Formularios útiles
Cómo elegir su plan (si aún no es miembro de BCBSRI)
La manera más sencilla de inscribirse en nuestros planes dentales y de salud es usar nuestra simple herramienta de compra en línea. No obstante, entendemos que a veces usted necesita usar papel; y por eso, puede descargar estos formularios:
2023
- Inscríbase en un plan médico o dental para 2023
- Inscríbase en un plan Dental Direct para 2023
- Agregue personas a cargo adicionales en su solicitud
Hacer cambios (si ya tiene un plan de BCBSRI)
Nota: Algunos cambios requieren un acontecimiento que califique antes de que pueda realizarse el cambio.
2023
- Cambie su plan médico y dental para 2023
- Cancelar sus pagos electrónicos
- Agregar formulario de persona a cargo (para planes comprados directamente de BCBSRI)
Use este formulario si ya tiene una póliza con BCBSRI y necesita agregar a una nueva persona a su cargo (por ejemplo, un hijo recién nacido, un cónyuge, etc.).
Agregar otro seguro médico
¿Usted u otra persona con cobertura de su plan de salud de Blue Cross tienen otro plan de salud? Si es así, podemos ayudarlo a aprovechar sus beneficios al máximo, y, posiblemente, a ahorrar dinero. Simplemente, complete este formulario y envíelo a la siguiente dirección:
Attn: OCL Department (A) - 00119
Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island
500 Exchange Street
Providence, RI 02903-2699
Otros formularios que podría necesitar
- Formulario de reclamos internacionales
Formulario de reclamos que se usa cuando los servicios se brindan fuera de Estados Unidos. Siga estos pasos para acceder al formulario de reclamos:- Acepte los términos y condiciones
- Escriba el prefijo de 3 caracteres de la identificación de miembro
- Haga clic en “Formularios de reclamos” y elija el formulario preferido
- Reembolso para miembros donantes de óvulos y esperma
Complete este formulario y envíelo para solicitar el reembolso. - Formulario de reembolso para miembros por productos de alimentación enteral por vía oral
Complete este formulario y envíelo para solicitar el reembolso. - Formulario de comunicación confidencial
- Formulario de presentación de reclamaciones de los servicios de doula
Complete este formulario y envíelo para solicitar el reembolso. - Paxlovid Consultation With a Pharmacist Reimbursement Form If you consulted with a pharmacist about a prescription for Paxlovid and they charged you, you can submit for reimbursement by completing this form.