Formularios útiles

Cómo elegir su plan (si aún no es miembro de BCBSRI)

La manera más sencilla de inscribirse en nuestros planes dentales y de salud es usar nuestra simple herramienta de compra en línea. No obstante, entendemos que a veces usted necesita usar papel; y por eso, puede descargar estos formularios:

2025

  • Inscríbase en un plan médico o dental para 2025
  • Inscríbase en un plan Dental Direct para 2025
  • Agregue personas a cargo adicionales en su solicitud

Hacer cambios (si ya tiene un plan de BCBSRI)

Nota: Algunos cambios requieren un acontecimiento que califique antes de que pueda realizarse el cambio.

2025

  • Cambie su plan médico y dental para 2025
  • Cancelar sus pagos electrónicos
  • Agregar formulario de persona a cargo (para planes comprados directamente de BCBSRI)
    Use este formulario si ya tiene una póliza con BCBSRI y necesita agregar a una nueva persona a su cargo (por ejemplo, un hijo recién nacido, un cónyuge, etc.).

Agregar otro seguro médico

¿Usted u otra persona con cobertura de su plan de salud de Blue Cross tienen otro plan de salud? Si es así, podemos ayudarlo a aprovechar sus beneficios al máximo, y, posiblemente, a ahorrar dinero. Simplemente, complete este formulario y envíelo a la siguiente dirección:

Attn: OCL Department (A) - 00119
Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island
500 Exchange Street
Providence, RI 02903-2699

Otros formularios que podría necesitar

  • Formulario de reclamos internacionales
    Formulario de reclamos que se usa cuando los servicios se brindan fuera de Estados Unidos. Siga estos pasos para acceder al formulario de reclamos:
    1. Acepte los términos y condiciones
    2. Escriba el prefijo de 3 caracteres de la identificación de miembro
    3. Haga clic en “Formularios de reclamos” y elija el formulario preferido
    *Para obtener más información y confirmar su cobertura, llame al Servicio al Cliente
  • Reembolso para miembros de óvulos y esperma de donantes por beneficios de servicio estándar para la infertilidad
    Complete este formulario y envíelo para solicitar el reembolso.
  • Formulario de reembolso para miembros por productos de alimentación enteral por vía oral
    Complete este formulario y envíelo para solicitar el reembolso.
  • Formulario de comunicación confidencial
  • Formulario de presentación de reclamaciones de los servicios de doula
    Complete este formulario y envíelo para solicitar el reembolso.
  • Servicios de fertilidad ampliados: Envío de células
  • Servicios de fertilidad ampliados: Almacenamiento de células
  • Servicios de fertilidad ampliados: Células de donantes
  • Formulario de reclamación de la aplicación de seguimiento del ciclo de fertilidad