Preguntas frecuentes
Elección e inscripción
Su empleador puede ayudarlo a encontrar un plan que se adapte a sus necesidades personales. También puede leer este artículo de The Rhode Ahead de BCBSRI. Le indica qué tener en cuenta al elegir.
Puede inscribirse o cambiar de plan durante el periodo de inscripción abierta anual de su organización, que será anunciado por su empleador.
Si se acaba de casar, tuvo un bebé o se produjo algún otro cambio importante, hable con su departamento de RR. HH. para hacer un cambio en su plan.
Consulte con su departamento de Recursos Humanos para obtener asistencia para registrarse. Allí pueden brindarle ayuda para elegir el plan correcto y con su formulario de inscripción, y responder todas sus preguntas.
Uso de sus beneficios
Use la herramienta Buscar un médico para buscar un "PCP" cerca de usted.
Consulte con su departamento de RR. HH. acerca de los formularios específicos para su plan. Por si no los encuentra, hemos recopilado casi todos los formularios que necesitará en nuestra página de formularios.
Su tarjeta de identificación de miembro de BCBSRI les indica a su médico y a otros proveedores que usted forma parte del plan de salud más confiable de la nación. Incluye información sobre su plan y mucho más. Vea qué significa la información de su tarjeta y encuentre respuestas a preguntas frecuentes.
BCBSRI ha demostrado su compromiso con la ayuda personal al abrir sucursales de Your Blue StoreSM en Rhode Island. Todos los miembros pueden hacer preguntas, obtener respuestas e inscribirse en clases de acondicionamiento físico e informativas sin costo alguno. Encuentre una tienda cerca de usted. Encuentre una tienda cerca de usted.
Sí. Como miembro de BCBSRI, puede recibir la tarifa de membresía más baja disponible que ofrecen miles de gimnasios participantes en todos el país. Llame al 1-800-866-8466.
También pueden tomar clases de ejercicio sin cargo en las sucursales de Your Blue Store. Consulte los horarios.
Inicie sesión en su cuenta en línea y verá un botón que dice “Ir a myPrime.com”.
Inicie sesión en su cuenta en línea y verá una sección llamada “Reclamos”.
Otros temas frecuentes
Vea las secciones Beneficios en su cuenta en línea y Acuerdos del suscriptor para conocer los beneficios y los servicios que ofrece su plan. Si tiene dudas respecto de su cobertura, consulte su Acuerdo del suscriptor o Folleto de beneficios. O bien llame al Servicio al Cliente al (401) 459-5000 o al 1-800-639-2227 (fuera de Rhode Island).
Su póliza de Blue Cross tiene determinadas limitaciones y exclusiones. Por ejemplo, los planes de Blue Cross no suelen cubrir cirugías estéticas, atención médica a largo plazo, asistencia de apoyo, programas para bajar de peso y cuidado de pies de rutina (salvo que se trate de afecciones sistémicas). Para obtener una lista completa de los beneficios y las exclusiones, vea las secciones Beneficios en su cuenta en línea y Acuerdos del suscriptor, y conozca los beneficios y los servicios que ofrece su plan. Si tiene dudas respecto de su cobertura, consulte su Acuerdo del suscriptor o Folleto de beneficios. O bien llame al Servicio al Cliente al (401) 459-5000 o al 1-800-639-2227 (fuera de Rhode Island).
Si desea obtener más información acerca de los costos que quizás deba pagar, inicie sesión en su cuenta en línea. Si tiene dudas respecto de su cobertura, consulte su Acuerdo del suscriptor o Folleto de beneficios, consulte con su empleador o llame al Servicio al Cliente al (401) 459-5000 o al 1-800-639-2227 (fuera de Rhode Island).
Además, puede consultar nuestra sección Aspectos básicos del seguro, que le permitirá comprender los elementos básicos de su plan de salud. Nuestra página Definiciones ofrece explicaciones fáciles de comprender de términos clave sobre seguros, como "deducible", "coseguro" y "costos de bolsillo".
Si necesita ayuda para encontrar un proveedor de atención primaria u otro médico, o un hospital o centro, puede usar la herramienta Buscar un médico o llamar al Servicio al Cliente al (401) 459-5000 o al 1-800-639-2227 (fuera de Rhode Island). Puede obtener información como el estado de certificación de la junta médica, idiomas que habla el médico y si se puede acceder al consultorio en silla de ruedas. Si usa la herramienta Buscar un médico, incluso puede imprimir indicaciones para llegar al consultorio médico. Tenga en cuenta: Si tiene una pregunta sobre un médico que el Servicio al cliente no puede responder de inmediato, se comunicarán con usted con una respuesta. Esto incluye preguntas sobre antecedentes educativos, capacitación, residencias realizadas, certificación de la junta médica y especialidad.
Si bien puede que no sea obligatorio seleccionar un proveedor de atención primaria, estos profesionales pueden ayudarlo a mantener y controlar su salud, y a acceder a los servicios de médicos de atención especializada.
Según las características de su plan, es posible que necesite una derivación de su médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) para que usted pueda ver a un especialista. (Lea ¿Necesita una derivación? para obtener más información). Pero, incluso si no necesita una referencia, es una buena idea pedirle a su PCP que le recomiende a qué médico ver. El médico hasta puede programar una cita para usted. Generalmente, su médico coordina los servicios hospitalarios, que pueden requerir autorización previa (aprobación de los servicios por anticipado).
Puede ahorrar dinero al recibir atención especializada y atención médica conductual de un proveedor de la red de Blue Cross. Los proveedores y los centros participantes figuran en nuestra herramienta Buscar un médico.
Si necesita atención médica fuera del horario habitual o si su proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) no está disponible y no se trata de una emergencia, aun así debe llamar al consultorio de su PCP. Los PCP coordinan su cobertura las 24 horas para que reciba la atención que necesita, aunque no se encuentren disponibles personalmente. Cuando llame, lo comunicarán con su médico o el médico de turno. Para obtener más información, consulte Su guía para la atención médica más allá del consultorio del médico.
Nota importante: Si tiene una emergencia médica, llame al 911, no a su médico. Consulte el Manual para miembros para obtener información sobre el cuidado de emergencia.
Muchos planes de Blue Cross ofrecen niveles específicos de beneficios de atención médica dondequiera que viva o adonde sea que viaje, en todo el país y el mundo. Blue Cross participa en el programa BlueCard, que le permite acceder a la red nacional de BlueCard si necesita atención lejos del hogar. Puede consultar con su empleador o comunicarse con el Servicio al Cliente al (401) 459-5000 o al 1-800-639-2227 (fuera de Rhode Island) para verificar sus beneficios y para recibir asistencia adicional, o puede llamar al 1-800-810-Blue (2583). BlueCard proporciona el nombre y la ubicación de los hospitales y médicos de organizaciones de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) participantes de BlueCard. También puede encontrar un médico en cualquier momento mediante los siguientes recursos:
Para obtener información sobre cobertura fuera del área y restricciones para la atención médica fuera de Rhode Island:
- consulte el Manual para miembros
- o consulte los beneficios de su plan iniciando sesión en su cuenta en línea y consultando su Acuerdo del suscriptor o el folleto de beneficios
- o llame al Servicio al Cliente al (401) 459-5000 o al 1-800-639-2227 (fuera de Rhode Island)
Si tiene cobertura para medicamentos recetados a través de Blue Cross, puede encontrar todo lo que necesita para administrar y aprovechar al máximo su cobertura si inicia sesión en su cuenta en línea y elige “Ir a myPrime.com” en su página de inicio. Desde esta página, puede hacer lo siguiente:
- Ver sus beneficios de farmacias e historial de medicamentos recetados
- Inscribirse para recibir medicamentos de mantenimiento por correo
- Encontrar información sobre los límites de cantidad, terapia escalonada y otros programas de administración
- Ver la lista de medicamentos cubiertos
- Ahorrar dinero con medicamentos genéricos
- Encontrar información sobre el proceso de excepción de la lista de medicamentos cubiertos
- Determinar los efectos secundarios frecuentes, los riesgos significativos y las posibles interacciones de un medicamento
- Encontrar el copago de los medicamentos recetados que puede comprar en una farmacia minorista
- Buscar una farmacia y obtener indicaciones para llegar
- Obtener los formularios y los documentos que se requieren con mayor frecuencia
- Saber qué medicamentos recetados requieren documentación especial de su proveedor
Nuestro director médico y el Departamento de Política Médica analizan de manera continua nuevas tecnologías médicas y nuevos tratamientos para decidir si deberían cubrirse. Blue Cross también sigue las pautas establecidas por la Asociación Blue Cross and Blue Shield y las pautas nacionales.
Como miembro de Blue Cross, usted trabaja en equipo para cuidar su salud, tanto con su médico como con Blue Cross. Por eso, es importante comprender sus derechos y responsabilidades. Consulte el Manual para miembros para obtener una lista completa de los derechos y las responsabilidades de los miembros.
El Departamento de Apelaciones y Quejas de Blue Cross está disponible para realizar una revisión completa, oportuna e imparcial de los reclamos y apelaciones administrativos y médicos. El objetivo de este proceso es asegurar que los beneficios se administren de manera equitativa (de forma justa y pareja) según los contratos con los miembros, normativas, estándares de acreditación y políticas de Blue Cross. Si desea obtener información sobre cómo comunicar un reclamo o apelar una decisión que repercute de manera negativa en su cobertura, los beneficios o su relación con nosotros, consulte el Manual para miembros.
Para su comodidad, cuando recibe atención por parte de proveedores dentro de la red y les muestra su tarjeta de identificación de miembro, prácticamente no debe presentar ningún formulario de reclamo. El proveedor procesará sus reclamos directamente con nosotros, por lo tanto, no necesita manejar ninguna documentación. Luego, reembolsamos al proveedor.
Si su plan cubre servicios de un proveedor fuera de la red, es posible que deba pagarle al proveedor fuera de la red por el servicio y luego presentar un reclamo ante nosotros para recibir el reembolso. Consulte el Manual para miembros para obtener más información sobre cómo presentar reclamos.
Si tiene dudas respecto de cuándo debe presentar un reclamo ante nosotros, llame al Servicio al Cliente al (401) 459-5000 o al 1-800-639-2227 (fuera de Rhode Island).
Lea acerca de nuestra asistencia en distintos idiomas.
Para recibir asistencia en distintos idiomas, llame al Servicio al Cliente al (401) 459-5000 o al 1-800-639-2227 (fuera de Rhode Island).
Si tiene una condición crónica como asma, enfermedad coronaria, diabetes, insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, estamos para ayudarlo. Puede leer la página Enfermedades y afecciones crónicas de este sitio web o el Manual para miembros para obtener más información sobre las herramientas y la información disponibles que le serán de utilidad para controlar la afección médica que atraviesa y mejorar su estado de salud.
La coordinación de la atención ofrece asistencia para miembros con afecciones crónicas (por ejemplo, asma o diabetes), complejas o catastróficas (muy graves). Puede leer la página Enfermedades y afecciones crónicas de este sitio web o el Manual para miembros para obtener más información sobre este programa.
El programa de gestión de calidad (QM, por sus siglas en inglés) garantiza que nuestros miembros obtengan los mejores resultados de salud posibles al recibir servicios de atención médica física y conductual. Esto incluye colaborar con nuestra red de proveedores para centrarnos en la seguridad de la atención de nuestros miembros. Al mejorar la calidad de manera continua, el programa de QM establece altos estándares de prácticas médicas basadas en evidencia en la comunidad, prioriza la salud y la seguridad de los miembros, y trabaja para mejorar la satisfacción de los miembros y los proveedores. Este proceso ayuda a asegurar que nuestros miembros reciban atención de alta calidad que mejora su salud. También afecta positivamente la salud de nuestra comunidad.
Los miembros pueden ver los objetivos del Programa de gestión de calidad (QM, por sus siglas en inglés) y nuestro progreso en pos de esos objetivos en la Evaluación del programa de QM anual.
Blue Cross se compromete a proporcionar servicios integrados de alta calidad y, a la vez, a mejorar la seguridad de nuestros miembros y proveedores. Las iniciativas de seguridad de los miembros identifican y evalúan proactivamente los problemas relacionados con la seguridad de los pacientes, tanto para la atención médica física como conductual. Blue Cross ayuda a promover un entorno que permita que todos los proveedores (de atención médica física y conductual) mejoren la seguridad de sus prácticas, y la calidad y coordinación de la atención que brindan. BCBSRI ha implementado varias iniciativas para mejorar la seguridad y la atención que reciben nuestros miembros, incluidas las siguientes:
- El Programa de calidad hospitalaria, que ayuda a mejorar la calidad, seguridad y eficiencia de la atención que se brinda en los hospitales locales
- El Programa de Calidad de los Centros de Enfermería Especializada, que tiene el objetivo de mejorar los desenlaces clínicos de nuestros miembros que reciben atención médica en centros de enfermería especializada
- El Programa de transición de la atención, que ayuda a los pacientes a pasar de manera segura del hospital al hogar y reduce la cantidad de readmisiones en hospitales
- Proceso para revisar la calidad de los reclamos de atención médica, que puede encontrarse en el Manual para miembros
Tiene derecho a ver u obtener copias de su información de salud personal utilizada por nuestro plan de salud para tomar decisiones sobre el pago de su atención médica. Para ver o copiar sus registros, debe enviarnos su solicitud por escrito. Le proporcionaremos un formulario de divulgación de información para que complete y nos envíe con su solicitud. Nuestro Aviso de prácticas de privacidad proporciona información detallada sobre sus derechos respecto de la privacidad, por ejemplo, cómo enviarnos una solicitud por escrito.
Los empleados y agentes de Blue Cross protegen la privacidad y confidencialidad de la información sobre atención médica de nuestros miembros a través de medidas de seguridad administrativas, técnicas y físicas. Conservamos, utilizamos y divulgamos información confidencial sobre salud según lo que exigen o permiten las leyes estatales y federales vigentes, como la Ley de Confidencialidad de las Comunicaciones e Información sobre Atención Médica de Rhode Island y la Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguro Médico (HIPAA, por sus siglas en inglés) de 1996.
Las disposiciones de privacidad y seguridad de la HIPAA nos exigen que implementemos medidas de seguridad específicas para proteger la privacidad de la información de salud de nuestros miembros, tanto en formato impreso como electrónico. Puede obtener más información sobre estas medidas de seguridad en el Manual para miembros, en nuestra presentación Protección de su información o en el Aviso de prácticas de privacidad.
¿Sabía que posiblemente deba obtener aprobación previa por parte de Blue Cross para acceder a ciertos servicios o procedimientos médicos? Esto se llama "autorización previa" y lo ayuda a realizar lo siguiente:
- Averiguar si sus beneficios le ofrecen cobertura antes de la intervención programada
- Ahorrar dinero y evitar costos adicionales
- Calcular sus costos de bolsillo antes de recibir un servicio
- Evitar servicios innecesarios
Obtenga más información sobre el proceso de autorización previa en el Manual para miembros.
Todas las decisiones de revisión de utilización están basadas únicamente en la pertinencia de la atención, el servicio, la existencia de cobertura y las condiciones del servicio cubierto. Tenga en cuenta:
- No utilizamos incentivos financieros junto con nuestro Programa de administración de utilización.
- No recompensamos a los médicos que realizan revisiones de utilización por emitir denegaciones de cobertura o servicios.
- No ofrecemos incentivos financieros a quienes toman decisiones sobre administración de utilización que fomentan determinaciones que tienen como resultado una infrautilización.
Para solicitar una autorización previa o para otras cuestiones relacionadas con administración de utilización, llame al Departamento de Administración de Utilización al (401) 272-5670 o al 1-800-635-2477 (solo fuera de Rhode Island) durante el horario de atención habitual: De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 4:30 p. m. Se ofrecen servicios de teletipo (TTY, por sus siglas en inglés)/dispositivo de telecomunicaciones para personas sordas (TDD, por sus siglas en inglés) si llama al 711 en el horario de atención habitual. Si necesita servicios de interpretación para hablar sobre cuestiones de administración de utilización, solicite un intérprete a uno de nuestros representantes. Fuera del horario de atención habitual, si no es una cuestión urgente, deberá dejar un breve mensaje con su nombre y su número. Le devolverán la llamada al siguiente día hábil.
Como parte de nuestro Programa de administración de utilización, los miembros tienen derecho a apelar nuestras decisiones de revisión. Puede obtener información sobre nuestro Programa de Administración de Utilización en el Manual para miembros.
Encuentre información sobre los numerosos beneficios de salud, programas y servicios disponibles para usted como miembro de Blue Cross, y cómo aprovecharlos. Si desea una copia impresa de este manual, puede descargarla o contactarnos.