Definiciones simples
Beneficio
Un servicio cubierto por su plan de seguro médico, como una visita al médico o una radiografía.
Gestión de casos (también se denomina "coordinación de la atención médica")
Un proceso de coordinación de la atención médica entre su aseguradora y sus proveedores de atención médica para ayudar a controlar su salud. Con frecuencia, los administradores de casos son enfermeros, dietistas y trabajadores sociales. Más información
Afección crónica
Una enfermedad a largo plazo que repercute en su calidad de vida, como la diabetes, el asma, la enfermedad cardíaca y la artritis. Más información
Reclamo
La factura que un médico envía a su compañía de seguro médico después de que usted recibe atención médica. En algunos casos, los miembros pueden enviar reclamos para reembolso.
Coseguro
Una parte del costo que usted paga cuando recibe atención médica.
Ejemplo: Un médico puede cobrar $100 por una visita. Si su seguro médico tiene un coseguro del 10 %, usted le pagaría al médico $10 y su seguro le pagaría al médico $90.
Copago
Un importe específico que usted paga cuando recibe atención médica.
Ejemplo: Un médico puede cobrar $100 por una visita. Si su seguro médico tiene un copago de $20, usted le pagaría al médico $20 y su seguro le pagaría al médico $80.
Planes de salud dirigidos por el consumidor (CDHP)
Generalmente, estos planes tienen deducibles más altos a cambio de primas más bajas y ofrecen la posibilidad de abrir una cuenta de ahorros de salud, que podría hacerle ahorrar dinero en impuestos. A veces, estos planes se denominan "planes de salud con un deducible alto".
Deducible
Si necesita asistencia médica, un deducible es el importe que paga por su atención médica antes de que la compañía de seguro médico empiece a pagar su parte.
Equipos médicos duraderos
Equipos y suministros indicados por un proveedor de atención médica para uso cotidiano o prolongado, por ejemplo, equipos de oxígeno, sillas de ruedas o muletas.
Beneficios de salud esenciales
Un conjunto de categorías de servicios de atención médica que determinados planes deben cubrir, según la Ley de Atención Médica Asequible federal. Incluyen: servicios de pacientes ambulatorios; servicios de emergencia; hospitalización; maternidad y atención médica de recién nacidos; servicios por trastornos de salud mental y por consumo de sustancias, entre ellos, tratamientos de salud conductual; medicamentos recetados; servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación; servicios de laboratorio; servicios preventivos y de bienestar y control de las enfermedades crónicas; y servicios pediátricos, entre ellos, atención odontológica y de la visión.
Explicación de beneficios (EOB)
Ver Resumen de servicios de atención médica (HSS, por sus siglas en inglés)
Lista de medicamentos cubiertos
La lista de medicamentos recetados cubiertos por su seguro médico. A menudo, se divide en niveles. Los medicamentos en los niveles más bajos generalmente cuestan menos dinero.
Cuenta de ahorros de salud (HSA)
Una cuenta financiera en la que puede ahorrar dinero para gastos médicos. Si deposita dinero en su cuenta, puede reducir sus impuestos y usar la cuenta para pagar sus gastos médicos. Más información
Resumen de servicios de atención médica (HSS)
Llamado también “explicación de beneficios” (EOB, por sus siglas en inglés), es una declaración de los beneficios y la cobertura que recibe, que dice claramente: “Esto no es una factura”. Lo recibe cuando usted es responsable de pagar una parte del reclamo que un médico envió a BCBSRI. Explica si el servicio está cubierto, cuánto dinero se pagó y cuánto dinero debe usted. El HSS no es una factura. Una vez que recibe la factura real de su médico, debe comparar los importes en ambos documentos. Los importes deben ser iguales.
HealthSource RI
Un mercado de seguro médico (también llamado "bolsa") establecido por el estado de Rhode Island. A través de HealthSource RI, las personas, las familias y las pequeñas empresas pueden obtener información sobre sus opciones de cobertura de salud, comparar planes de seguro médico según los costos, los beneficios y otras características importantes, elegir un plan e inscribirse en la cobertura.
Organización para el mantenimiento de la salud (HMO)
Una organización que brinda cobertura de atención médica a sus miembros a través de una red de médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica. Generalmente, los planes HMO requieren que toda la atención médica del miembro, incluidos el examen anual, las evaluaciones de diagnóstico y las derivaciones a especialistas, se coordine a través de su proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés).
Readmisiones en hospitales
Una situación en la que usted recibe el alta del hospital y termina volviendo para recibir la misma atención médica o una atención relacionada después de 30, 60 o 90 días. A menudo, la cantidad de readmisiones en hospitales se utiliza en parte para medir la calidad de la atención médica del hospital, dado que esto podría significar que la atención médica de seguimiento no se organizó correctamente o que usted no recibió todo el tratamiento que necesitaba la primera vez.
Medicamentos pedidos por correo
Medicamentos recetados que puede pedir por teléfono o en línea y recibirlos en su domicilio. Los miembros de BCBSRI pueden tener un copago más bajo por una provisión por 90 días de muchos medicamentos de uso frecuente. Más información
Medicaid
Un programa de seguro médico administrado por el estado para familias de bajos ingresos y niños, embarazadas, adultos mayores, personas con discapacidades y, en algunos estados, otros adultos.
MedsYourWay®
Un programa de ahorros en medicamentos recetados, sin necesidad de cupones ni tarjetas de descuento; y todas las compras de medicamentos recetados cubiertos cuentan para su desembolso directo máximo.*
Red
Un grupo de hospitales, farmacias, médicos y otros que firma contratos con su compañía de seguro médico para brindarle atención médica. La red resuelve que usted recibirá atención médica por un precio menor más allá de que tenga un plan de seguro médico. Los diferentes planes pueden tener redes de proveedores diferentes. Más información
Fuera de la red
Servicios brindados por médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica que no tienen contrato con la compañía de seguro. Estos servicios pueden tener copagos o coseguros diferentes de los servicios dentro de la red, o puede que no tengan cobertura alguna (esto quiere decir que el miembro es responsable del costo total de los servicios).
Máximo de bolsillo
El monto máximo que pagaría de su bolsillo por los servicios de atención médica cubiertos cada año, que incluye deducibles, copagos y coseguros. Después de que se alcanza el máximo de bolsillo, Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island paga los servicios cubiertos dentro de la red al 100 %.
Venta libre (OTC)
Medicamento u otro artículo relacionado con la atención médica, por ejemplo, vendas, que puede comprar sin receta.
Hogar de salud centrado en el paciente (PCMH)
Un tipo de centro de salud con un equipo de personas comprometidas a mejorar la salud y ayudar a que el paciente tenga un estilo de vida más saludable. A menudo, el horario de atención es más prolongado. Su equipo del PCMH puede ayudarlo a alcanzar sus objetivos de salud. Por ejemplo, puede ayudarlo a dejar de fumar, controlar la diabetes o el asma, bajar de peso y manejar el estrés.
Punto de servicio (POS)
Los planes POS combinan elementos de los planes HMO y PPO. Como miembro de un plan POS, es posible que deba elegir un proveedor de atención primaria que luego lo derivará a especialistas dentro de la red de proveedores preferidos del plan. Generalmente, la atención médica brindada por los proveedores fuera de la red cuesta más de su bolsillo o quizás no tenga cobertura alguna (es probable que usted sea responsable del costo total).
Organización de proveedores preferidos (PPO)
Un tipo de plan de salud con una red preferida de médicos y otros proveedores de atención médica. Generalmente, los miembros no tienen que obtener derivaciones para ver a especialistas o recibir atención médica fuera de la red, pero es posible que tengan costos de bolsillo superiores para la atención médica fuera de la red. En algunos planes, es posible que la atención médica fuera de la red no esté cubierta.
Costo
El importe que usted le paga a su compañía de seguro médico cada mes a cambio de cobertura de conformidad con su plan de seguro médico.
Receta
Una orden del médico para que usted reciba y tome un medicamento específico. Luego, obtiene el medicamento presentando la receta en una farmacia.
Atención preventiva
Medidas tomadas por usted y su médico que lo ayudarán a mantenerse saludable, incluso cuando se siente bien. Puede incluir su chequeo anual o pruebas para detectar algunas enfermedades, como diabetes y cáncer, entre otras.
Proveedor de atención primaria (PCP)
El médico principal, enfermero o médico auxiliar que le brinda atención médica con regularidad. Su PCP es su socio en la salud. Conoce su historia clínica y lo ayuda a recibir la mejor atención médica. Más información
Directorio de proveedores
Una lista completa de los proveedores dentro de las redes de BCBSRI.
Derivación
Una orden de su proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) para que usted reciba atención médica de otro médico, especialista o centro médico. Más información
Servicios de rehabilitación
Servicios de atención médica que lo ayudan a mantener, recuperar o mejorar sus habilidades y su desempeño en la vida cotidiana que se han perdido o se han deteriorado debido a una enfermedad, una lesión o una incapacidad. Estos servicios pueden incluir terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla y el lenguaje en una gran variedad de entornos de internación y ambulatorios.
Evaluación
Una prueba, por ejemplo, una mamografía o una colonoscopía, que puede ayudar a detectar un problema de salud en una etapa temprana, antes de que empeore.
Período de inscripción especial
Si tiene un acontecimiento significativo en su vida, por ejemplo, si pierde su cobertura o si se muda a una zona donde nuestra compañía de seguro no tiene cobertura, es posible que reúna los requisitos para cambiar de plan durante un periodo de inscripción especial.
Especialista
Un médico que tiene una capacitación especial en el tratamiento de una determinada enfermedad o parte del cuerpo. Su proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) puede sugerir que vea a un especialista si usted tiene un problema de salud específico. Por ejemplo, un cardiólogo trata el corazón y un oncólogo trata el cáncer.
Medicamentos especiales
Medicamentos que se recetan para tratar afecciones crónicas o a largo plazo, como la infertilidad, el VIH, el cáncer y la esclerosis múltiple, entre otras. Estos medicamentos pueden requerir control especial por parte de un médico para reducir los riesgos para la salud y detectar efectos secundarios.
Acuerdo del suscriptor
Un documento que brinda información sobre su plan, lo que incluye:
- cómo funciona su cobertura de salud;
- cómo BCBSRI procesa los reclamos para los servicios de salud que recibe;
- sus derechos y responsabilidades como miembro de BCBSRI;
- derechos y responsabilidades de BCBSRI; y
- herramientas y programas para ayudarlo a mantenerse saludable y ahorrar dinero.
Resumen de beneficios
Un resumen breve de los beneficios clave de su plan.
The Rhode Ahead
Un boletín informativo para miembros de BCBSRI con actualizaciones de los planes, consejos sobre salud, recetas e ideas para mantener un estilo de vida activo y saludable. Más información
Más información para miembros de Medicare
Vacuna
Un tratamiento que ayuda a prevenir enfermedades como el sarampión o la gripe.
Período de espera
El tiempo que debe pasar antes de que la cobertura entre en vigor para un empleado o una persona a cargo que reúne los requisitos para recibir cobertura. BCBSRI solo tiene períodos de espera en sus planes dentales.
Your Blue Store
Lugares donde puede hablar con el equipo de Servicio al Cliente personalmente, pagar facturas, participar en clases de ejercicio como yoga y salsa y asistir a seminarios sobre salud, nutrición y otros temas. Más información
*MedsYourWay no es un seguro. Es un programa de descuentos en medicamentos administrado por Prime Therapeutics, LLC, una empresa independiente contratada por BCBSRI para proporcionar servicios de administración de beneficios farmacéuticos. Pregunte si su farmacia participa de MedsYourWay antes de surtir su receta.