Grievance and appeals facts
As a member of one of our Medicare Advantage health plans, we encourage you to let us know right away if you have questions, concerns, or problems about your covered services or the care you receive.
La legislación federal garantiza su derecho a presentar un reclamo si tiene inquietudes o problemas con cualquier parte de su atención como miembro del plan. Please be assured that you cannot be disenrolled from Medicare Advantage or penalized in any way if you make a complaint.
If you are a Medicare Advantage member and would like to request aggregate appeals/grievances data, you can request this data by contacting our Grievances and Appeals Unit at at (401) 459-5784 (TTY: 711), from 8:00 a.m. to 4:30 p.m., Monday through Friday.
A continuación, encontrará una descripción general del proceso de apelación y quejas. It includes information on how to make a complaint about Part C medical services and benefit issues, as well as what to do if you have a complaint about your Part D prescription drug coverage.
For a thorough and detailed explanation of the complaint process, we suggest that you review the Grievance and Appeals Sections in the Evidence of Coverage manual. Haga clic en los siguientes enlaces para ver el manual Evidencia de cobertura de su plan:
Medicare Advantage Access Evidence of Coverage
Medicare Advantage Core Evidence of Coverage
Medicare Advantage Extra Evidence of Coverage
Medicare Advantage Plus Evidence of Coverage
Medicare Advantage Preferred Evidence of Coverage
Medicare Advantage Standard with Drugs Evidence of Coverage
Medicare Advantage Value Evidence of Coverage
BlueRI for Duals D-SNP Evidence of Coverage
Medicare Advantage Core Evidence of Coverage
Medicare Advantage Extra Evidence of Coverage
Medicare Advantage Plus Evidence of Coverage
Medicare Advantage Preferred Evidence of Coverage
Medicare Advantage Standard with Drugs Evidence of Coverage
Medicare Advantage Value Evidence of Coverage
HealthMate for Medicare PPO Evidence of Coverage
BlueRI for Duals D-SNP Evidence of Coverage
Existen diferentes tipos de reclamos que puede presentar con el plan. Según el tema del reclamo, puede manejarse como una queja, una apelación, o puede exigir que el plan tome una decisión inicial. We will first discuss grievances.
How to file a complaint to Medicare
To file a complaint to Medicare about your health plan or drug plan, please complete and submit this form.
Learn more about filing a complaint to Medicare about the quality of care or other services you receive from a Medicare provider.
Quejas
¿Qué es una queja?
A “grievance" is any type of complaint you make about your Medicare Advantage Plan or one of our network providers or network pharmacies. Una reclamación también puede incluir una queja que usted pueda tener sobre la calidad del cuidado que recibe. Please note that this type of complaint does not involve coverage or payment disputes.
¿Qué tipo de problemas puede llevarle a presentar una reclamación?
Estos son algunos ejemplos:
- Problemas con la calidad de la atención médica que recibe.
- Problemas con el servicio al cliente que recibe.
- Problemas con el tiempo de espera al teléfono, en la sala de espera o en la sala de examen.
- Comportamiento poco respetuoso o grosero por parte de médicos, enfermeros, farmacéuticos de la red u otro personal.
Si usted tiene problemas de este tipo y quiere hacer una queja, se le llama “presentar una reclamación".
Cómo presentar una queja con nuestro plan
If you have a complaint, you or your representative may contact the Medicare Concierge team directly by calling the phone number in the Contact Information section at the end of this page. Se realizarán todos los esfuerzos posibles por resolver su reclamo por teléfono. If you request a written response to your phone complaint, we will respond in writing to you. Además, si presenta una queja por escrito o su reclamo se relaciona con la calidad de la atención, se le enviará una respuesta escrita.
Si su reclamo no puede resolverse por teléfono, el plan cuenta con un procedimiento formal para revisar su reclamo. Se llama "procedimiento de quejas de Medicare". La queja debe presentarse dentro de los 60 días posteriores al hecho o incidente. Según su estado de salud, su queja debe ser abordada tan pronto como su caso lo requiera, pero, como máximo, 30 días después de que recibimos su reclamo. El plan puede extender el plazo hasta 14 días si solicita la extensión, o si se necesita información adicional y la demora es para su beneficio.
If you are not satisfied with the resolution of your grievance, you will be advised of any dispute resolution options you may have.
Determinaciones (decisiones) iniciales
¿Qué es una determinación inicial?
Una determinación inicial es una decisión tomada por el plan acerca de un problema específico que usted tiene. Debe solicitar que el plan tome una determinación (decisión) inicial si tiene problemas para obtener lo siguiente:
- La atención médica o los servicios de la Parte C que necesita
- Pago por un servicio de la Parte C que ya recibió
Existen diferentes tipos de determinaciones, según el tipo de servicio en cuestión. If it is related to Part C medical services and benefits, it is called an organization determination. If it is related to a Part D prescription drug problem, it is called a coverage determination.
Estos son algunos ejemplos de inconvenientes que puede tener con relación a los servicios y beneficios de la Parte C:
- No obtiene la atención médica o los servicios de la Parte C que desea, y considera que el plan cubre esta atención.
- No aprobamos el tratamiento que su médico u otro proveedor desea que le brindemos, y usted considera que el plan cubre este tratamiento.
- Le informaron que un tratamiento médico o servicio que ha recibido será reducido o suspendido, y cree que esto podría afectar su salud.
- Cree que le están dando el alta del hospital demasiado pronto, o su cobertura de los servicios de un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés), agencia de atención en el hogar (HHA, por sus siglas en inglés) o centro de rehabilitación ambulatoria integral (CORF, por sus siglas en inglés) finalizan demasiado pronto.
If you have an issue of this type, you, your doctor, or other medical provider must request that the Plan make an organization determination on your behalf, or you can name (appoint) someone to do it for you.
Apelaciones
Una apelación es un tipo especial de queja que usted hace si no está de acuerdo con una decisión tomada por el Plan. This is called a “reconsideration" if it is about Part C medical care or services. If it is about a Part D prescription drug issue, It is called a “redetermination".
For example, you may disagree with the decision (determination) that your request for healthcare services was denied or payment for services was denied. Pueden existir diferentes niveles en el proceso de apelación, y puede revisarlo una organización independiente. Consulte el manual Evidencia de cobertura para obtener una explicación completa del proceso de apelación. También tiene derecho a pedirnos una copia de la información acerca de su apelación.
An appeal to the Plan about a Part C medical care or service organization determination is called a plan “reconsideration." Usted, su médico u otro proveedor médico puede presentar una apelación de la determinación inicial (decisión), o puede nombrar (designar) a alguien para que lo haga por usted. Sin embargo, los proveedores que no tienen un contrato con nuestro plan también pueden apelar la decisión de pago, siempre que dicho proveedor firme una declaración de “exención de pago" que indique que no le pedirán que pague la atención médica o el servicio de la Parte C en revisión, independientemente del resultado de la apelación.
Cómo presentar una apelación con nuestro plan
Usted puede pedir una apelación "estándar" o "rápida/expedita", dependiendo de su salud. Para solicitar una apelación estándar acerca de un inconveniente con la atención o un servicio médico de la Parte C, debe enviarse una solicitud escrita de apelación al plan. Please see contact information at the end of this section. Only “fast/expedited" appeals may be done verbally over the phone.
¿Cuándo se debe presentar la apelación?
You must file the appeal request within 60 calendar days from the date that appears on the notice of the initial determination you receive. Podemos darle más tiempo si tiene una buena razón para no cumplir con el plazo. Asegúrese de indicar la razón por la cual no cumple con el plazo en su solicitud escrita de apelación.
Contact information
Quejas y apelaciones de la Parte C (acerca de su atención y servicios médicos)
CALL: 1-800-267-0439. La llamadas a este número son libres de costo.
TTY: 711. Este número requiere un equipo de teléfono especial. La llamadas a este número son libres de costo.
Horarios: de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; sábados de 8:00 a. m. a 12:00 p. m. (Abierto los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., del
1 de octubre al 31 de marzo.) Utilice nuestro sistema de respuesta automatizada fuera de este horario.
FAX: (401) 459-5668
ESCRIBA A:
Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island
Unidad de Reclamaciones y Quejas Medicare Advantage
500 Exchange Street
Providence, RI 02903
Determinaciones de organización de la Parte C
CALL: 1-800-267-0439. La llamadas a este número son libres de costo.
TTY: 711. Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas que tienen dificultades con la audición o el habla.
Horarios: de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; sábados de 8:00 a. m. a 12:00 p. m. (Abierto los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., del
1 de octubre al 31 de marzo.) Utilice nuestro sistema de respuesta automatizada fuera de este horario.
FAX: (401) 459-2006
ESCRIBA A:
Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island
Medicare Advantage
500 Exchange Street
Providence, RI 02903
Quejas, determinaciones de cobertura y apelaciones de la Parte D
If you have any other questions, please contact the Medicare Concierge team at 1-800-267-0439. TTY users should call 711. Horarios: de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; sábados de 8:00 a. m. a 12:00 p. m. (Abierto los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., del
1 de octubre al 31 de marzo.) Utilice nuestro sistema de respuesta automatizada fuera de este horario.