Medicare Advantage Part D coverage decisions and appeals information
Federal law guarantees that you have the right to make a complaint if you have concerns or problems with any part of your Part D coverage or care as a Medicare Advantage plan member.
Please be assured that you cannot be disenrolled from Medicare Advantage or penalized in any way if you make a complaint. Esta página proporciona una revisión del proceso de reclamaciones de medicamentos recetados y apelaciones de la Parte D de Medicare.
¿Qué es el principal?
El principal es el administrador de servicios farmacéuticos de Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island (BCBSRI). Prime administers Part B and Part D prescription drug coverage, including making Part D coverage determinations and redeterminations for Medicare Advantage.
¿Qué es una queja de la Parte D?
A Part D “grievance" is any type of complaint you make about your Medicare Advantage Plan or one of our network pharmacies.
Una reclamación también puede incluir una queja que usted pueda tener sobre la calidad del cuidado que recibe. Tenga en cuenta que este tipo de queja no involucra la cobertura o disputas de pago relacionadas con medicamentos recetados
¿Qué tipo de problemas puede llevarle a presentar una reclamación?
Estos son algunos ejemplos:
- Problemas con cuánto tiempo tiene que pasar esperando en una de nuestras farmacias.
- Comportamiento irrespetuoso o grosero de nuestros farmacéuticos.
Si usted tiene problemas de este tipo y quiere hacer una queja, se le llama “presentar una reclamación".
How do I file a Part D grievance with Medicare Advantage?
You may submit your Medicare Advantage Part D grievance verbally or in writing within 60 days of the event. Vea a continuación la información de contacto.
Asegúrese de incluir lo siguiente en la carta:
- Your name, address, and subscriber ID
- Su firma o la de un representante designado
- La fecha de la firma de su carta.
- Una descripción del evento y la fecha que se produjo
¿Qué es una decisión de cobertura inicial de la Parte D?
Una decisión de cobertura inicial sobre sus medicamentos de la Parte D se denomina "determinación de cobertura".
Estos son algunos ejemplos de decisiones de cobertura que usted puede hacer sobre los medicamentos recetados de la Parte D:
Usted nos pide que hagamos una excepción, incluyendo:
- Nos solicita que cubramos un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. Esto es una solicitud de "excepción al formulario".
Si usted está solicitando una excepción, proporcione la “declaración de respaldo". Su médico u otro profesional que receta debe darnos las razones médicas para la excepción del medicamento que está solicitando. (Nosotros llamamos a esto la “declaración de respaldo.) Su médico u otro profesional que receta puede enviarnos la declaración por fax o correo. O su doctor u otro recetador puede decirnos por teléfono y darle seguimiento por fax o por correo con una declaración por escrito si es necesario.
La declaración de respaldo del médico o de otro recetador debe indicar que el medicamento que usted quiere esta en el nivel de costo compartido sea más bajo que el tratamiento de la condición del afiliado.
(1) No sería tan efectivo como el medicamento solicitado en el nivel superior de costo compartido; o
(2) Tendría efectos adversos.
- Pedirnos que renunciemos a una restricción en la cobertura del plan para un medicamento (como los límites de la cantidad de medicamento que puede obtener). Esto es una solicitud de "excepción al formulario".
- Pedirle que pague una cantidad de costo compartido inferior por un medicamento cubierto no preferido. Esta es una solicitud “excepción a un nivel de medicamento".
Usted nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted y si cumple con las reglas de cobertura aplicables.
For example, when your drug is on the plan’s List of Covered Drugs (Formulary) but we require you to get approval from us before we will cover it for you.
Tenga en cuenta: Si su farmacia le indica que su receta médica no puede llenarse tal como está escrita, recibirá un aviso por escrito explicando cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura.
Usted nos pide que paguemos por un medicamento recetado que ya compró. Esta es una solicitud de una decisión de cobertura sobre el pago.
¿Cómo solicito una determinación de cobertura de la Parte D?
Generally, Medicare Advantage will only approve your request for an exception if the alternative drugs included on the plan’s formulary, the lower-tiered drug, or additional utilization restrictions would not be as effective in treating your condition and/or would cause you to have adverse medical effects.
You should contact us to ask us for an initial coverage decision for a formulary, tiering, or utilization restriction exception. When you are requesting a formulary, tiering, or utilization restriction exception you should submit a statement from your physician supporting your request. Generalmente, debemos tomar nuestra decisión dentro de las 72 horas siguientes a la obtención de la declaración de respaldo de su prescriptor. Puede solicitar una decisión expedita (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría resultar seriamente afectada si espera hasta 72 horas para tomar una decisión. Si su solicitud para agilizar se concede, debemos darle una decisión a más tardar 24 horas después de que obtengamos la declaración de respaldo de su prescriptor.
You, your doctor, or your appointed representative may request a Medicare Prescription Drug coverage determination. To request a coverage determination, you can either complete the coverage determination request form and mail or fax it to the contact information included on the form, or you may log in to your BCBSRI member account and complete and submit the form electronically.
¿Qué sucede si mi solicitud de cobertura o el pago de un medicamento recetado es negado?
If Medicare Advantage denied your request for coverage of (or payment for) a prescription drug, you have the right to ask us for a redetermination (appeal) of our decision. Usted tiene 60 días a partir de la fecha de nuestro aviso de denegación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare para solicitarnos una nueva determinación. To request a redetermination, you can either complete the redetermination request form and mail or fax it to the contact information included on the form, or you may log in to your BCBSRI member account and complete and submit the form electronically.
¿Con quién me pongo en contacto para obtener una actualización sobre el estado de una solicitud de determinación de cobertura?
If you have questions about the coverage determination process or the status of your request, you should contact the Medicare Concierge team.
El proveedor que receta el medicamento debe llamar al 1-800-693-6651.
¿Qué es una apelación?
Una apelación es un tipo especial de queja que usted hace si no está de acuerdo con una decisión tomada por el Plan.
Por ejemplo, puede estar en desacuerdo con la decisión (determinación) de que su solicitud de medicamentos con receta fue denegada, o se le negó el reembolso de los medicamentos recetados que ya recibió.
An appeal to Medicare Advantage about a Part D prescription drug coverage determination is called a prescription plan “redetermination." Usted, su médico u otro proveedor médico puede presentar una apelación de la determinación inicial (decisión), o puede nombrar (designar) a alguien para que lo haga por usted.
How do I file an appeal with Medicare Advantage?
Debe presentar la solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha que aparece en el aviso de la determinación inicial que usted recibe.
Usted puede pedir una apelación "estándar" o "rápida/expedita", dependiendo de su salud.
Para solicitar una apelación estándar acerca de un problema de medicamentos recetados de la Parte D, debe enviar una solicitud de apelación firmada y escrita al plan. Vea la información de contacto a continuación. Sólo las apelaciones "rápidas/ expeditas" pueden ser hechas verbalmente por teléfono.
¿Cómo designo a otra persona como mi representante?
Complete the Appointment of Representative Form and mail it to:
Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island
Attn: Servicio al Cliente
500 Exchange Street
Providence, RI 02903
¿Hay alguna exclusión de mi cobertura de medicamentos recetados de la Parte D?
Por ley, ciertos tipos de medicamentos o categorías de medicamentos no están cubiertos por la Parte D de Medicare. En estos casos, Medicare exime los medicamentos o las categorías de medicamentos de los procesos de excepción y apelaciones. These drugs or categories are called "exclusions." They include:
- Medicamentos sin receta (también llamados medicamentos de venta libre)
- Medicamentos utilizados para promover la fertilidad
- Medicamentos utilizados para aliviar la tos o los síntomas del resfriado
- Medicamentos utilizados con fines cosméticos o para promover el crecimiento del cabello
- Prescription vitamin and mineral products, except prenatal vitamins and fluoride preparations
- Medicamentos utilizados para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject
- Medicamentos utilizados para el tratamiento de la anorexia, pérdida de peso o aumento de peso
- Los medicamentos ambulatorios para los que el fabricante pretende exigir pruebas o servicios de monitoreo asociados sean adquiridos exclusivamente del fabricante como condición de venta
Información de contacto
Reclamaciones de la Parte D
LLAME AL: 1-800-267-0439. La llamadas a este número son libres de costo. de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; sábados de 8:00 a. m. a 12:00 p. m. (Abierto los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., del
1 de octubre al 31 de marzo.) You can use our automated answering system outside ofthese hours.
TTY/TDD (Telecommunications Device for the Deaf): 711. Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas que tienen dificultades con la audición o el habla.
FAX: (401) 459-5668
ESCRIBA A:
Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island
Unidad de Reclamaciones y Quejas Medicare Advantage
500 Exchange Street
Providence, RI 02903
Determinaciones de cobertura de la Parte D
LLAME AL: 1-800-693-6651. La llamadas a este número son libres de costo. Monday – Friday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. ET. Saturday 8:30 a.m. to 4:00 p.m. ET.
TTY/TDD (Telecommunications Device for the Deaf): 711. Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas que tienen dificultades con la audición o el habla. La llamadas a este número son libres de costo.
FAX: 1-800-693-6703
ESCRIBA A:
Principal de servicios terapéuticos
Attn: Clinical Review Department
2900 Ames Crossing Road
Eagan, MN 55121
Apelaciones de la Parte D
LLAME AL: 1-800-693-6651. La llamadas a este número son libres de costo. Monday – Friday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. ET. Saturday 8:30 a.m. to 4:00 p.m. ET.
TTY/TDD (Telecommunications Device for the Deaf): 711. Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas que tienen dificultades con la audición o el habla. La llamadas a este número son libres de costo.
FAX: 1-800-693-6703
ESCRIBA A:Principal de servicios terapéuticos
Attn: Clinical Review Department
2900 Ames Crossing Road
Eagan, MN 55121
¿Dónde puedo obtener información más detallada sobre las reclamaciones y apelaciones de la Parte D de Medicare?
Para más información sobre el proceso de reclamaciones y apelaciones de la Parte D de Medicare, consulte su Evidencia de Cobertura.
¿Cómo puedo obtener un número agregado de reclamaciones, quejas y excepciones archivadas en Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island?
Medicare Advantage plan members may obtain an aggregate number of grievances, appeals, and exceptions filed with Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island by calling the Medicare Concierge team.