Prima mensual
Con una prima mensual de $0, el plan Value (HMO-POS) se adapta a cualquier presupuesto y viene con muchos beneficios adicionales, como una tarjeta de beneficios flexibles y una membresía en gimnasio y actividad física en el hogar por $0.
Considere este plan si para usted es importante tener una prima mensual baja.
¿No está seguro de qué plan necesita? Use la herramienta de recomendación de planes.
Médico
- Prima mensual de $0
- $0 de copago por una visita al médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés)
- $0 por análisis de laboratorio/radiografías
- $30 por visita al especialista
- Fisioterapia, terapia del habla y ocupacional por $30
- Cobertura fuera de la red
Medicamentos recetados
- $0 de deducible para medicamentos
- Copagos por medicamentos con receta para el Nivel 1 por $0 y el Nivel 2 por $5
- Copagos con descuento para provisión de 100 días con entrega a domicilio preferente
Servicios dentales/de la audición/de la visión
- $0 por servicios dentales preventivos e integrales
- Beneficio dental máximo de $2,000 por año
- $0 por evaluaciones de audición y visión de rutina
- 2 audífonos, desde $0, todos los años
- Reciba $200 por año para servicios odontológicos y de audición (tarjeta de beneficios flexibles)
- Reciba $250 por año para anteojos
Beneficios extra
- Beneficio para actividad física en el gimnasio y el hogar por $0
- Obtenga $75 por trimestre de beneficio para artículos de salud de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) de uso cotidiano (tarjeta de beneficios flexibles)
¿Usted califica para el Subsidio por bajos ingresos (Extra Help)?
Herramientas para ayudarle a elegir:
Verifique si su médico y farmacia están dentro de la red
Ambulancia
$175 por viaje
Servicios dentales
Cubierto por Medicare
Dentro de la red: 20 % del costo
Fuera de la red: 20 % del costo
Preventivos: $0
Integrales: $0
Límite de $2,000 en todos los servicios dentales cubiertos para servicios dentales preventivos e integrales. Todos los servicios preventivos e integrales deben brindarse a través de un dentista dentro de la red contratado por el plan.
Provisiones y servicios para la diabetes
Dentro de la red: $0
Fuera de la red: 20 % del costo
Debe usar los medidores y las tiras reactivas OneTouch designados por el plan.
Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías
Dentro de la red
$0 por servicios de laboratorio
$0 por radiografías y pruebas de diagnóstico
$150 por servicios de radiología de alta tecnología (por ejemplo, imágenes por resonancia magnética [MRI, por sus siglas en inglés])
Fuera de la red
20 % del costo
Cuidado de emergencia
Copago de $100 por visita
Si lo internan en el hospital dentro de las 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo por el cuidado de emergencia.
Servicios auditivos
Examen auditivo de rutina
Dentro de la red: $0
Fuera de la red: 20 % del costo
Examen auditivo que no es de rutina
Dentro de la red: Copago de $30 por visita
Fuera de la red: 20 % del costo
Audífonos
$0 a $1,475 de copago por audífonos (2 audífonos por año)
Hospital/consultorio de atención ambulatoria
Dentro de la red
Hasta $275 de copago por visita para servicios en centros quirúrgicos ambulatorios
Hasta $350 de copago por visita para servicios hospitalarios
Fuera de la red
20 % del costo
Visita al proveedor de atención primaria
Dentro de la red: $0 de copago por visita a un PCP
Fuera de la red: 20 % del costo
Visita al especialista
Dentro de la red: Copago de $30 por visita
Fuera de la red: 20 % del costo
Se requiere derivación para visitas a especialistas.
Visitas de visión
Exámenes de la visión de rutina
Dentro de la red: $0
Fuera de la red: 20 % del costo
Examen de visión que no es de rutina
Dentro de la red: Copago de $30 por visita
Fuera de la red: 20 % del costo
Artículos para la visión
Nuestro plan ofrece una asignación de $250 por año para artículos para la visión.
Atención preventiva
Dentro de la red: $0
Fuera de la red: 20 % del costo
Atención de internación hospitalaria
Dentro de la red: $350 de copago por día por los días 1 a 5, $0 por más de 6 días
Fuera de la red: 20 % del costo
Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF)
Dentro de la red
Copago de $0 por día por los días 1 a 20
$214 de copago por día desde el día 21 hasta el día 45
Copago de $0 por día por los días 46 a 100
Fuera de la red
20 % del costo
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés)
Sin deducible
Nivel 1 (genérico preferido)
Copago de $0
Nivel 2 (genérico no preferido)
Copago de $5
Nivel 3 (de marca preferida)
Copago de $47
Nivel 4 (medicamento de marca no preferida)
40 % de coseguro
Nivel 5 (nivel de especialidad)
33 % del costo
Pedido por correo (provisión para 100 días)
$0 para los niveles 1 y 2
Insulinas (provisión para 30 días)
Copago de $35
1 El máximo de bolsillo incluye solamente servicios cubiertos por Medicare. Es el máximo que un miembro pagaría por estos servicios durante un año calendario. Debe recibir toda la atención de rutina a través de los proveedores del plan, a menos que seleccione el plan BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Enhanced (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Preferred (HMO-POS) o BlueCHiP for Medicare Access (HMO-POS). Si elige el plan BlueCHiP for Medicare Value, BlueCHiP for Medicare Enhanced (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Extra, BlueCHiP for Medicare Preferred, o BlueCHiP for Medicare Access (HMO-POS), podrá serle más difícil obtener atención con los proveedores fuera de la red, excepto atención urgente o de emergencia, ambulancia, o servicios de diálisis.
2 Puede requerirse una autorización previa. La revisión puede incluir, entre otros aspectos, autorización previa o tratamiento continuo por parte del plan o de un representante del plan. Para obtener más detalles, comuníquese con el plan.
3 Debe recurrir a las farmacias de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados, excepto en circunstancias que no son de rutina, y pueden aplicarse limitaciones y restricciones. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener información sobre la repartición de costos de medicamentos recetados en un entorno de atención a largo plazo, pedido por correo y provisiones de venta minorista extendidas, así como información detallada sobre beneficios con respecto a la etapa de cobertura inicial y la etapa de cobertura para catástrofes.