Prima mensual
Offering low out-of-pocket costs, the state’s largest Medicare Advantage network, and additional medical benefits like vision, hardware, and wig allowances, this Plus (HMO) plan provides comprehensive coverage to meet many needs.
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Médico
- $0 copay for PCP visits
- $0 por análisis de laboratorio/radiografías
- $25 por visitas al especialista
Medicamentos recetados
- $0 de deducible para medicamentos
- $3 Tier 1 and $6 Tier 2 prescription copays
- Discounted copays for a 100-day supply with Preferred Mail Order
Servicios dentales/de la audición/de la visión
- $0 por servicios dentales preventivos e integrales
- Beneficio dental máximo de $1,500 por año
- $0 por evaluaciones de audición y visión de rutina
- 2 audífonos, desde $0, todos los años
- Get $280/year for dental and hearing (Flexible Benefit Card)
- Get $200/year for eyewear
Beneficios extra
- Beneficio para actividad física en el gimnasio y el hogar por $0
- Get $100/quarter over-the-counter (OTC) benefit for everyday health items (Flexible Benefit Card)
- Get $350 wig allowance
Herramientas para ayudarle a elegir:
Verifique si su médico y farmacia están dentro de la red
Ambulancia
Copago de $175 por viaje
Servicios dentales
Cubiertos por Medicare: 20 % del costo
Preventivos: $0
Integrales: $0
Límite de $1,500 en todos los servicios dentales cubiertos para servicios dentales preventivos e integrales. Todos los servicios preventivos e integrales deben brindarse a través de un dentista dentro de la red contratado por el plan.
Provisiones y servicios para la diabetes
$0
Debe usar los medidores y las tiras reactivas OneTouch designados por el plan.
Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías
$0 por servicios de laboratorio
$0 por radiografías y pruebas de diagnóstico
$175 for high-tech radiology services (for example, MRIs)
Cuidado de emergencia
Copago de $125 por visita
Si lo internan en el hospital dentro de las 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo por el cuidado de emergencia.
Hospital/consultorio de atención ambulatoria
Dentro de la red: Up to $150 copay per visit for ambulatory surgical center based services.
Up to $200 copay per visit for hospital based services.
Servicios auditivos
Examen auditivo de rutina
$0
Examen auditivo que no es de rutina
Copago de $25 por visita
Audífonos
$0 a $1,475 de copago por audífonos (2 audífonos por año)
Visita al proveedor de atención primaria
Dentro de la red:
$0 de copago por visita a un PCP
Visita al especialista
Copago de $25 por visita
Se requiere derivación para visitas a especialistas.
Visitas de visión
Exámenes de la visión de rutina
$0
Examen de visión que no es de rutina
Copago de $25 por visita
Artículos para la visión
Nuestro plan ofrece una asignación de $200 por año para artículos para la visión.
Atención preventiva
$0
Atención de internación hospitalaria
$225 copay per day for days 1-5,
$0 por más de 6 días
Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF)
Dentro de la red
Copago de $0 por día por los días 1 a 20
$214 de copago por día desde el día 21 hasta el día 45
Copago de $0 por día por los días 46 a 100
Fuera de la red
20 % del costo
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés)
Sin deducible
Nivel 1 (genérico preferido)
Copago de $3
Nivel 2 (genérico no preferido)
Copago de $6
Nivel 3 (de marca preferida)
Copago de $47
Nivel 4 (medicamento de marca no preferida)
Copago de $100
Nivel 5 (nivel de especialidad)
33 % del costo
Preferred Mail Order (100-day Supply)
Copago de $0 para los niveles 1 y 2
Insulins (30-day Supply)
$35
1 El máximo de bolsillo incluye solamente servicios cubiertos por Medicare. Es el máximo que un miembro pagaría por estos servicios durante un año calendario. Debe recibir toda la atención de rutina a través de los proveedores del plan, a menos que seleccione el plan BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Enhanced (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Preferred (HMO-POS) o BlueCHiP for Medicare Access (HMO-POS). Si elige el plan BlueCHiP for Medicare Value, BlueCHiP for Medicare Enhanced (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Extra, BlueCHiP for Medicare Preferred, o BlueCHiP for Medicare Access (HMO-POS), podrá serle más difícil obtener atención con los proveedores fuera de la red, excepto atención urgente o de emergencia, ambulancia, o servicios de diálisis.
2 Puede requerirse una autorización previa. La revisión puede incluir, entre otros aspectos, autorización previa o tratamiento continuo por parte del plan o de un representante del plan. Para obtener más detalles, comuníquese con el plan.
3 Debe recurrir a las farmacias de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados, excepto en circunstancias que no son de rutina, y pueden aplicarse limitaciones y restricciones. Please refer to the Evidence of Coverage for prescription drug cost share information in a long-term care setting, mail order, and extended day retail supplies as well as detailed benefit information concerning the Initial Coverage stage, and the Catastrophic level stage.