Prima mensual
Este plan ofrece costos de bolsillo bajos, la red de Medicare Advantage más grande del estado y beneficios médicos adicionales, como asignaciones para artículos para la vista y pelucas; este plan Plus (HMO) brinda cobertura integral para satisfacer numerosas necesidades.
¿No está seguro de qué plan necesita? Use la herramienta de recomendación de planes.
Médico
- $0 de copago por una visita al médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés)
- $0 por análisis de laboratorio/radiografías
- $25 por visitas al especialista
Medicamentos recetados
- $0 de deducible para medicamentos
- Copagos por medicamentos con receta para el Nivel 1 por $3 y el Nivel 2 por $6
- Copagos con descuento para provisión de 100 días con entrega a domicilio preferente
Servicios dentales/de la audición/de la visión
- $0 por servicios dentales preventivos e integrales
- Beneficio dental máximo de $1,500 por año
- $0 por evaluaciones de audición y visión de rutina
- 2 audífonos, desde $0, todos los años
- Reciba $280 por año para servicios odontológicos y de audición (tarjeta de beneficios flexibles)
- Reciba $200 por año para anteojos
Beneficios extra
- Beneficio para actividad física en el gimnasio y el hogar por $0
- Obtenga $100 por trimestre de beneficio para artículos de salud de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) de uso cotidiano (tarjeta de beneficios flexibles)
- Reciba $350 de asignación para pelucas
Herramientas para ayudarle a elegir:
Verifique si su médico y farmacia están dentro de la red
Ambulancia
Copago de $175 por viaje
Servicios dentales
Cubiertos por Medicare: 20 % del costo
Preventivos: $0
Integrales: $0
Límite de $1,500 en todos los servicios dentales cubiertos para servicios dentales preventivos e integrales. Todos los servicios preventivos e integrales deben brindarse a través de un dentista dentro de la red contratado por el plan.
Provisiones y servicios para la diabetes
$0
Debe usar los medidores y las tiras reactivas OneTouch designados por el plan.
Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías
$0 por servicios de laboratorio
$0 por radiografías y pruebas de diagnóstico
$175 por servicios de radiología de alta tecnología (por ejemplo, imágenes por resonancia magnética [MRI, por sus siglas en inglés])
Cuidado de emergencia
Copago de $125 por visita
Si lo internan en el hospital dentro de las 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo por el cuidado de emergencia.
Hospital/consultorio de atención ambulatoria
Dentro de la red: Hasta $150 de copago por visita para servicios en centros quirúrgicos ambulatorios.
Hasta $200 de copago por visita para servicios hospitalarios.
Servicios auditivos
Examen auditivo de rutina
$0
Examen auditivo que no es de rutina
Copago de $25 por visita
Audífonos
$0 a $1,475 de copago por audífonos (2 audífonos por año)
Visita al proveedor de atención primaria
Dentro de la red:
$0 de copago por visita a un PCP
Visita al especialista
Copago de $25 por visita
Se requiere derivación para visitas a especialistas.
Visitas de visión
Exámenes de la visión de rutina
$0
Examen de visión que no es de rutina
Copago de $25 por visita
Artículos para la visión
Nuestro plan ofrece una asignación de $200 por año para artículos para la visión.
Atención preventiva
$0
Atención de internación hospitalaria
Copago de $225 por día por los días 1 a 5
$0 por más de 6 días
Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF)
Dentro de la red
Copago de $0 por día por los días 1 a 20
$214 de copago por día desde el día 21 hasta el día 45
Copago de $0 por día por los días 46 a 100
Fuera de la red
20 % del costo
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés)
Sin deducible
Nivel 1 (genérico preferido)
Copago de $3
Nivel 2 (genérico no preferido)
Copago de $6
Nivel 3 (de marca preferida)
Copago de $47
Nivel 4 (medicamento de marca no preferida)
Copago de $100
Nivel 5 (nivel de especialidad)
33 % del costo
Pedido por correo preferencial (provisión para 100 días)
Copago de $0 para los niveles 1 y 2
Insulinas (provisión para 30 días)
$35
1 El máximo de bolsillo incluye solamente servicios cubiertos por Medicare. Es el máximo que un miembro pagaría por estos servicios durante un año calendario. Debe recibir toda la atención de rutina a través de los proveedores del plan, a menos que seleccione el plan BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Enhanced (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Preferred (HMO-POS) o BlueCHiP for Medicare Access (HMO-POS). Si elige el plan BlueCHiP for Medicare Value, BlueCHiP for Medicare Enhanced (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Extra, BlueCHiP for Medicare Preferred, o BlueCHiP for Medicare Access (HMO-POS), podrá serle más difícil obtener atención con los proveedores fuera de la red, excepto atención urgente o de emergencia, ambulancia, o servicios de diálisis.
2 Puede requerirse una autorización previa. La revisión puede incluir, entre otros aspectos, autorización previa o tratamiento continuo por parte del plan o de un representante del plan. Para obtener más detalles, comuníquese con el plan.
3 Debe recurrir a las farmacias de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados, excepto en circunstancias que no son de rutina, y pueden aplicarse limitaciones y restricciones. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener información sobre la repartición de costos de medicamentos recetados en un entorno de atención a largo plazo, pedido por correo y provisiones de venta minorista extendidas, así como información detallada sobre beneficios con respecto a la etapa de cobertura inicial y la etapa de cobertura para catástrofes.