Prima mensual
This Extra (HMO-POS) plan accommodates your busy, active lifestyle, combining flexible coverage – even outside of the largest Medicare Advantage network in Rhode Island – with the lowest out-of-pocket maximum. This plan also offers the strongest vision and dental benefits (including crowns), as well as a Flexible Benefit Card and a gym and home fitness benefit.
Considere este plan si espera tener mayores necesidades médicas.
¿No está seguro de qué plan necesita? Use la herramienta de recomendación de planes.
Médico
- $0 copay for PCP visits
- $0 por análisis de laboratorio/radiografías
- $25 por visitas al especialista
- $25 physical/speech/occupational therapy
- Cobertura fuera de la red
Medicamentos recetados
- $0 de deducible para medicamentos
- $0 de copago por medicamentos recetados para el nivel 1 y el nivel 2
- Discounted copays for a 100-day supply with Preferred Mail Order
Servicios dentales/de la audición/de la visión
- $0 preventive and comprehensive dental (including crowns)
- $2,500/year dental benefit maximum
- $0 por evaluaciones de audición y visión de rutina
- 2 audífonos, desde $0, todos los años
- Get $300/year for dental and hearing on a Flexible Benefit Card
- Get $400/year for eyewear
Beneficios extra
- Beneficio para actividad física en el gimnasio y el hogar por $0
- Get $100/quarter over-the-counter (OTC) benefit for everyday health items (Flexible Benefit Card)
Herramientas para ayudarle a elegir:
Verifique si su médico y farmacia están dentro de la red
Ambulancia
Copago de $175 por viaje
Servicios dentales
Cubierto por Medicare
Dentro de la red: 20 % del costo
Fuera de la red: 20 % del costo
Preventivos: $0
Integrales: $0
$2,500 limit on all covered dental services for preventive and comprehensive dental services. Todos los servicios preventivos e integrales deben brindarse a través de un dentista dentro de la red contratado por el plan.
Provisiones y servicios para la diabetes
Dentro de la red: $0
Fuera de la red: 20 % del costo
Debe usar los medidores y las tiras reactivas OneTouch designados por el plan.
Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías
Dentro de la red
$0 por servicios de laboratorio
$0 por radiografías y pruebas de diagnóstico
$100 por servicios de radiología de alta tecnología (por ejemplo, imágenes por resonancia magnética [MRI, por sus siglas en inglés])
Fuera de la red
20 % del costo
Cuidado de emergencia
Copago de $100 por visita
Si lo internan en el hospital dentro de las 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo por el cuidado de emergencia.
Servicios auditivos
Examen auditivo de rutina
Dentro de la red: $0
Fuera de la red: 20 % del costo
Examen auditivo que no es de rutina
Dentro de la red: Copago de $25 por visita
Fuera de la red: 20 % del costo
Audífonos
$0 a $1,475 de copago por audífono (2 audífonos cada 3 años)
Hospital/consultorio de atención ambulatoria
Dentro de la red:
Up to $225 copay per visit for ambulatory surgical center based services.
Up to $275 copay per visit for hospital based services.
Fuera de la red:
20 % del costo
Visita al proveedor de atención primaria
Dentro de la red
$0 de copago por visita a un PCP
Fuera de la red
20 % del costo
Visita al especialista
Dentro de la red: Copago de $25 por visita
Fuera de la red: 20 % del costo
Se requiere derivación para visitas a especialistas.
Visitas de visión
Exámenes de la visión de rutina
Dentro de la red: $0
Fuera de la red: 20 % del costo
Examen de visión que no es de rutina
Dentro de la red: Copago de $25 por visita
Fuera de la red: 20 % del costo
Artículos para la visión
Our plan offers a $400/year allowance for vision hardware.
Atención preventiva
Dentro de la red: $0
Fuera de la red: 20 % del costo
Atención de internación hospitalaria1
Dentro de la red
$275 copay per day for days 1-5
$0 por más de 6 días
Fuera de la red
20 % del costo
Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF)
Dentro de la red
Copago de $0 por día por los días 1 a 20
$214 de copago por día desde el día 21 hasta el día 45
Copago de $0 por día por los días 46 a 100
Fuera de la red
20 % del costo
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés)
Sin deducible
Nivel 1 (genérico preferido)
Copago de $0
Nivel 2 (genérico no preferido)
Copago de $0
Nivel 3 (de marca preferida)
Copago de $47
Nivel 4 (medicamento de marca no preferida)
Copago de $100
Nivel 5 (nivel de especialidad)
33 % del costo
Pedido por correo (provisión para 100 días)
Copago de $0 para los niveles 1 y 2
Insulins (30-day Supply)
$35
1 El máximo de bolsillo incluye solamente servicios cubiertos por Medicare. Es el máximo que un miembro pagaría por estos servicios durante un año calendario. Debe recibir toda la atención de rutina a través de los proveedores del plan, a menos que seleccione el plan BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Enhanced (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Preferred (HMO-POS) o BlueCHiP for Medicare Access (HMO-POS). Si elige el plan BlueCHiP for Medicare Value, BlueCHiP for Medicare Enhanced (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Extra, BlueCHiP for Medicare Preferred, o BlueCHiP for Medicare Access (HMO-POS), podrá serle más difícil obtener atención con los proveedores fuera de la red, excepto atención urgente o de emergencia, ambulancia, o servicios de diálisis.
2 Puede requerirse una autorización previa. La revisión puede incluir, entre otros aspectos, autorización previa o tratamiento continuo por parte del plan o de un representante del plan. Para obtener más detalles, comuníquese con el plan.
3 Debe recurrir a las farmacias de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados, excepto en circunstancias que no son de rutina, y pueden aplicarse limitaciones y restricciones. Please refer to the Evidence of Coverage for prescription drug cost share information in a long-term care setting, mail order, and extended day retail supplies as well as detailed benefit information concerning the Initial Coverage stage, and the Catastrophic level stage.