BlueCHiP for Medicare
Extra
Prima mensual
$105.00
Este plan se adapta a su estilo de vida activo y atareado; y le ofrece una cobertura flexible incluso por fuera la red más grande de Medicare Advantage en Rhode Island, además de numerosas ventajas, como un beneficio para actividad física, copagos bajos para el médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) y un máximo de bolsillo bajo.
Médico
- $0 de copago para visitas a médicos de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) de hogares de salud centrado en el paciente (PCMH, por sus siglas en inglés)
- $0 por análisis de laboratorio/radiografías
- $0 por visitas virtuales a médicos las 24 horas del día, los 7 días de la semana
- $15 por beneficio de acupuntura
- $25 por visitas al especialista
- Copago fijo en dólares por cirugía ambulatoria
- Cobertura fuera de la red
Medicamentos recetados
- $0 de deducible para medicamentos
- $0 de copago por medicamentos recetados de Nivel 1 y $4 por medicamentos recetados de Nivel 2 en farmacias preferidas
- $20 de copago por insulina de marca preferida (provisión para 30 días) o $50 (90 días). Los copagos no aumentarán, incluso durante el tiempo sin cobertura.*
Servicios dentales/de la audición/de la visión
- $0 por servicios dentales preventivos e integrales
- $0 por evaluaciones de audición y visión de rutina
- 2 audífonos, desde $0, todos los años
- $200 de asignación para artículos para la visión
- $220 por año de asignación para servicios odontológicos y de audición (tarjeta de beneficios flexibles)
Beneficios extra
- $75 por trimestre de beneficio para artículos de salud de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) de uso cotidiano (tarjeta de beneficios flexibles)
- $100 de reembolso de bienestar anual
- $0 por beneficio de actividad física
- $0 por viajes
- 40 horas al año de ayuda para el hogar
Herramientas para ayudarle a elegir:
Qué tiene cobertura
Verifique si su médico y farmacia están dentro de la red
Ambulancia
$150 por viaje
Servicios dentales
Cubierto por Medicare
Dentro de la red: 20 % del costo
Fuera de la red: 20 % del costo
Preventivos: $0
Integrales: $0
Límite de $1,500 en todos los servicios dentales cubiertos para servicios dentales preventivos e integrales. Todos los servicios preventivos e integrales deben brindarse a través de un dentista dentro de la red contratado por el plan.
Provisiones y servicios para la diabetes
Dentro de la red: $0
Fuera de la red: 20 % del costo
Debe usar los medidores y las tiras reactivas OneTouch designados por el plan.
Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías
Dentro de la red
$0 por servicios de laboratorio
$0 por radiografías y pruebas de diagnóstico
$150 por servicios de radiología de alta tecnología (por ejemplo, imágenes por resonancia magnética [MRI, por sus siglas en inglés])
Fuera de la red
20 % del costo
Cuidado de emergencia
Copago de $90 por visita
Si lo internan en el hospital dentro de las 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo por el cuidado de emergencia.
Servicios auditivos
Examen auditivo de rutina
Dentro de la red: $0
Fuera de la red: 20 % del costo
Examen auditivo que no es de rutina
Dentro de la red: Copago de $25 por visita
Fuera de la red: 20 % del costo
Audífonos
$0 a $1,475 de copago por audífono (2 audífonos cada 3 años)
Hospital/consultorio de atención ambulatoria
Dentro de la red: Copago de hasta $250 por visita
Fuera de la red: 20 % del costo
Visita al proveedor de atención primaria
Dentro de la red
Copago de $0 para visitas PCMH o de $5 para visitas no PCMH
Fuera de la red
20 % del costo
Visita al especialista
Dentro de la red: Copago de $25 por visita
Fuera de la red: 20 % del costo
Se requiere derivación para visitas a especialistas.
Visitas de visión
Exámenes de la visión de rutina
Dentro de la red: $0
Fuera de la red: 20 % del costo
Examen de visión que no es de rutina
Dentro de la red: Copago de $25 por visita
Fuera de la red: 20 % del costo
Artículos para la visión
Nuestro plan ofrece una asignación de $200 por año para artículos para la visión.
Atención preventiva
Dentro de la red: $0
Fuera de la red: 20 % del costo
Atención de internación hospitalaria1
Dentro de la red: Copago de $300 por día por los días 1 a 5 $0 por más de 6 días
Fuera de la red: 20 % del costo
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para una internación hospitalaria dentro de la red.
Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF)
Dentro de la red
Copago de $0 por día por los días 1 a 20
Copago de $150 por día por los días 21 a 45
Copago de $0 por día por los días 46 a 100
Fuera de la red
20 % del costo
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés)
Sin deducible
Nivel 1 (genérico preferido)
Copago de $0
Copago de $8
Nivel 2 (genérico no preferido)
Copago de $4
Copago de $12
Nivel 3 (de marca preferida)
Copago de $47
Copago de $47
Nivel 4 (medicamento de marca no preferida)
Copago de $100
Copago de $100
Nivel 5 (nivel de especialidad)
33 % del costo
33 % del costo
Pedido por correo preferencial (provisión para 90 días)
Copago de $0 para los niveles 1 y 2
Insulinas de marca preferida (provisión para 30 días)
$20
*$20 de copago por insulina de marca preferida (provisión para 30 días) o $50 (90 días) para insulinas de marca preferida del Nivel 3. Las insulinas del Nivel 4 de la lista de medicamentos cubiertos tendrán un copago de $35 (provisión para 30 días) o $105 (provisión para 90 días).
1 El máximo de bolsillo incluye solamente servicios cubiertos por Medicare. Es el máximo que un miembro pagaría por estos servicios durante un año calendario. Debe recibir toda la atención de rutina a través de los proveedores del plan, a menos que seleccione el plan BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Preferred (HMO-POS) o HealthMate for Medicare (PPO). Si selecciona los planes BlueCHiP for Medicare Value, BlueCHiP for Medicare Extra, BlueCHiP for Medicare Preferred o HealthMate for Medicare, puede costarle más obtener atención con los proveedores fuera de la red, excepto atención urgente o de emergencia, ambulancia o servicios de diálisis.
2 Puede requerirse una autorización previa. La revisión puede incluir, entre otros aspectos, autorización previa o tratamiento continuo por parte del plan o de un representante del plan. Para obtener más detalles, comuníquese con el plan.
3 Debe recurrir a las farmacias de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados, excepto en circunstancias que no son de rutina, y pueden aplicarse limitaciones y restricciones. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener información sobre la repartición de costos de medicamentos recetados en un entorno de atención a largo plazo, pedido por correo y provisiones de venta minorista extendidas, así como información detallada sobre beneficios con respecto a la etapa de deducible, la etapa de cobertura inicial, la etapa de tiempo sin cobertura y la etapa de cobertura para catástrofes.