Bienvenido a su resumen de servicios de atención médica BCBSRI (HSS)

Quizá lo conozca mejor como el documento “esto no es una factura” o como la “explicación de beneficios” (EOB). Lo recibe cada vez que usted o un dependiente menor de 16 años comparte el costo de un servicio de atención médica. Si bien el HSS no es una factura, muestra cuánto cobrará su médico, hospital u otro proveedor de atención médica cuando envíen la factura por sus servicios médicos. Si prefiere recibirla electrónicamente y no por correo, puede elegir esa opción. Para ello, inicie sesión en mybcbsri.com y visite “Communication Preference” (Preferencia de comunicación) en la sección Self-Service (Autoservicio).

¿Quiere más detalle sobre lo que se incluye? Solo haga clic en el texto resaltado para obtener una explicación.

Usted recibe el HSS por correo y también lo puede ver al iniciar sesión en bcbsri.com y hacer clic en Reclamaciones.

Después de que vea a su proveedor, él enviará una reclamación por su servicio a BCBSRI. Una vez que BCBSRI procese la reclamación, aparecerá en su HSS. Como no siempre se envían las reclamaciones a BCBSRI de inmediato, es posible que vea enumerados servicios que recibió semanas, o incluso meses, antes. Solo recibirá un HSS si comparte el costo de un servicio de atención médica.

Aquí verá un total de todos los servicios enumerados en el HSS para usted y sus dependientes menores de 16 años. Podría ser un servicio o más de 10.

Este es el total de los cargos en el HSS de todos sus médicos, hospitales y proveedores. Usted será responsable por este importe si no tenía seguro BCBSRI. El importe real que deba suele ser menor cuando sus proveedores están en la red BCBSRI.

Como BCBSRI negocia tarifas descontadas de los proveedores en nuestra red, usted paga menos por sus servicios. A menudo esto representa ahorros importantes. Aquí puede ver cuánto ahorró en los servicios enumerados en el HSS.

Este es el importe total que BCBSRI pagó por sus servicios de atención médica.

Si tiene cobertura de otro plan de salud, esos reembolsos reducirán lo que debe.

Aquí está el importe total que usted debe a los proveedores enumerados en el HSS. Si se enumera más de un servicio, probablemente usted recibirá facturas separadas por cada uno. Cada cargo se enumera en forma separada más adelante en el HSS. (Si alguno de los servicios que recibió no estaba cubierto por BCBSRI, esos costos también se incluirán aquí).

Esto muestra el importe que ahorró al usar proveedores en la red de BCBSRI. ¡Sus ahorros pueden sumar!

Estos gráficos muestran cuánto pagó por su(s) deducible(s) y máximo(s) de gastos de bolsillo, así como cuánto le queda.

  • Su deducible es el importe que paga todos los años por determinados servicios antes de que su plan de salud empiece a pagar. ¿No está seguro de qué servicios se aplican al deducible? Inicie sesión en bcbsri.com y haga clic en Beneficios.
  • Su máximo de gastos de bolsillo es el máximo que tendrá que pagar por servicios de atención médica en un año.

Puede tener deducibles y máximos de gastos de bolsillo separados por servicios recibidos dentro y fuera de la red de BCBSRI. Si bien no se lo muestra en este ejemplo, es posible que también tenga deducibles y máximos de gastos de bolsillo separados para usted y su familia.

A partir de aquí, encontrará cada reclamación individual de un proveedor de atención médica. ¿Tiene un dependiente menor de 16 años en su plan? Sus servicios se enumerarán por debajo de sus servicios.

Esta es la línea número uno de la reclamación porque es la primera reclamación enumerada.

Usted recibió servicios del proveedor a la fecha que se muestra.

Aquí encontrará una breve descripción del servicio que recibió.

Usted está compartiendo el costo por este servicio porque es responsable por uno o más de los siguientes:

  • Deducible: lo que paga por determinados servicios antes de que BCBSRI pague por ellos
  • Coseguro: el porcentaje que paga por servicios específicos, como el 20%
  • Copago: un importe en dólares que paga por servicios específicos, como $25

Este importe debe coincidir con el importe en la factura que recibe de su proveedor. De lo contrario, comuníquese con su proveedor o con Servicio al cliente de BCBSRI

Attn: Membresía – 00000
Blue Cross and Blue Shield of Rhode Island
500 Exchange Street
Providence, RI 02903-2699

Servicio de transferencia solicitado

BCBSRI.com
(401) 459-5000 o 1-800-639-2227
TDD: 711

BCBSRI.com
(401) 459-5000 o 1-800-639-2227
TDD: 711

Número de ID de miembro en BCBSRI: ZBH0000000000
Página 1 de 3 del resumen
Fecha del resumen: 12/31/2018

Número de ID de miembro en BCBSRI: ZBH0000000000
Página 1 de 3 del resumen
Fecha del resumen: 12/31/2018


Resumen de servicios de atención médica

Este resumen muestra los servicios de atención médica que recibió recientemente, incluido lo que BCBSRI pagó a sus proveedores de atención médica y su parte de los costos por estos servicios. Esto no es una factura.


Esto incluye copagos, coseguro o deducibles, que es posible que ya haya pagado.
Su(s) proveedor(es) de atención médica pueden facturarle este importe y usted deberá pagar al (los) proveedor(es) directamente.

¡Usted ahorró un 29% al usar los descuentos de la red de BCBSRI!

Período de beneficios del plan: 01/1/2018 – 12/31/2018

Su deducible individual en la red

Máximo $750

Máximo $750

Cumplido $162.60
Restan $587.40

Restan $587.40

Su máximo de gastos de bolsillo individual en la red

Máximo $1,700

Máximo $1,700

Cumplido $162.60
Restan $1,537.40

Restan $1,537.40

Su deducible individual fuera de la red

Máximo $3,000

Máximo $3,000

Cumplido $0,00
Restan $3,000

Restan $3,000

Su máximo de gastos de bolsillo individual fuera de la red

Máximo $6,800

Máximo $6,800

Cumplido $0,00
Restan $6,800

Restan $6,800


Fecha(s) de servicio: 11/21/2018
Reclamación recibida: 11/24/2018
Número de reclamación: E000000000 00
Proveedor de atención médica: SMITH, JOSEPH

Reclamo
Número de línea
Fecha del
servicio
Servicio(s) Explicación del costo Su costo
01 11/21/2018 Visita al consultorio de paciente establecido u otra visita ambulatoria, típicamente 15 minutos COPAGO $30.00

Sus costos totales para esta reclamación $30.00
Número de línea de reclamación 001
Fecha(s) de servicio: 11/21/2018
Servicio(s) Visita al consultorio de paciente establecido u otra visita ambulatoria, típicamente 15 minutos
Explicación del costo COPAGO

Sus costos totales para esta reclamación $30.00
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