*Debe calificar para el programa de Subsidios por bajos ingresos (LIS, por sus siglas en inglés), también conocido como Extra Help, para recibir la prima de $0.

**Usted puede ser elegible para recibir el beneficio mensual de comestibles, que es parte de los Beneficios complementarios especiales (SSBCI, por sus siglas en inglés), si padece una o más afecciones crónicas elegibles, según las definen los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), incluidas, entre otras, la insuficiencia cardíaca crónica, enfermedades pulmonares crónicas, demencia, diabetes mellitus y riesgo de fragilidad y caídas, y recibe un Subsidio por bajos ingresos (también llamado Extra Help). La recepción de este beneficio no está determinada únicamente por sus afecciones; todos los criterios de elegibilidad relevantes deben cumplirse antes de que el beneficio esté disponible para su uso. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener la información completa.

+ Basado en la recepción de subsidios por bajos ingresos (LIS, por sus siglas en inglés). Si pierde el subsidio por bajos ingresos (LIS, por sus siglas en inglés), se le pedirá que pague copagos y coseguro.

¹El máximo de bolsillo incluye solamente servicios cubiertos por Medicare. Es el máximo que un miembro pagaría por estos servicios durante un año calendario. Debe recibir toda la atención de rutina a través de los proveedores del plan, a menos que seleccione el plan BlueCHiP for Medicare Essential (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Enhanced (HMO-POS) BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS) o BlueCHiP for Medicare Access (HMO-POS). Si elige el plan BlueCHiP for Medicare Essential (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Enhanced (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS) o BlueCHiP for Medicare Access (HMO-POS), podría ser más costoso obtener atención con los proveedores fuera de la red, excepto atención urgente o de emergencia, ambulancia, o servicios de diálisis.

²Puede requerirse una autorización previa. La revisión puede incluir, entre otros aspectos, autorización previa o tratamiento continuo por parte del plan o de un representante del plan. Comuníquese con el plan para obtener más detalles.

³Debe recurrir a las farmacias de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados, excepto en circunstancias que no son de rutina, y pueden aplicarse limitaciones y restricciones. Consulte el resumen de beneficios o la evidencia de cobertura para obtener información sobre la repartición de costos de medicamentos recetados en un entorno de atención a largo plazo, para hacer pedidos por correo y solicitar provisiones de venta minorista extendidas, así como para obtener información detallada sobre beneficios con respecto a la etapa de cobertura inicial y la etapa de cobertura para catástrofes.