BlueRI for Duals
BlueRI for Duals (HMO D-SNP)
Este plan ofrece más beneficios por $0 a los miembros que están inscritos en Medicare y Medicaid. Un equipo de atención dedicado facilita el acceso a atención y servicios de alta calidad.
- Prima mensual de $0*
- Copago de $0 para visitas al médico de atención primaria (PCP) y al especialista
- Copago de $0 para análisis de laboratorio/radiografías
- Copago de $0 para medicamentos de la Parte D**
- $0 de deducible para medicamentos
- Beneficio odontológico de $3,000, que incluye dentaduras postizas e implantes
- Asignación de $150 por mes para comestibles y artículos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) (tarjeta de beneficios flexibles)**
- Asignación de $300 por año para artículos para la visión (tarjeta de beneficios flexibles)
- Asignación de $1,500 por año para servicios odontológicos, de audición y de visión (tarjeta de beneficios flexibles)
- $0 en viajes (72 viajes de ida o vuelta)
- Beneficio mensual para centros de acondicionamiento físico por $0
- 120 horas al año de ayuda para el hogar
- Reembolso de bienestar anual de $200
- Copago de $0 para visitas médicas virtuales las 24 horas del día, los 7 días de la semana
- Copago de $0 para servicios de recuperación con un compañero
- Copago de $0 para acupuntura
- Copago de $0 para salud en el hogar no especializada
- 2 audífonos por $0
- $100 de reembolso del cuidador
Llame al 1-800-505-2583 (TTY: 711).
Llame al (401) 277-2958 o al 1-800-267-0439 (TTY: 711).
Prima mensual
$0.00
Regrese al inicio del periodo de elección anual (15 de octubre) para seleccionar un plan e inscribirse.
Beneficios médicos y hospitalarios
Cobertura
Copagos y detalles
Atención y servicios ambulatorios1,2
Ambulancia
$0
Servicios dentales
Cubiertos por Medicare: $0
Preventivos: $0
Integrales: $0
Límite de $3,000 en todos los servicios dentales cubiertos para servicios dentales preventivos e integrales. Todos los servicios preventivos e integrales deben brindarse a través de un dentista dentro de la red contratado por el plan.
Provisiones y servicios para la diabetes
Dentro de la red: $0
Debe usar los medidores y las tiras reactivas OneTouch designados por el plan.
Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías
$0 por servicios de laboratorio
$0 por radiografías y pruebas de diagnóstico
$0 por servicios de radiología de alta tecnología (por ejemplo, imágenes por resonancia magnética)
Cuidado de emergencia
$0
Hospital/consultorio de atención ambulatoria
$0
Servicios auditivos
Examen auditivo de rutina: $0
Examen auditivo que no es de rutina: Copago de $0
Audífonos:
$0 por audífonos (2 audífonos cada 3 años)
Visita al médico de atención primaria
$0
Visita al especialista
$0
Visitas de visión
Examen de visión de rutina: $0
Examen de visión que no es de rutina: $0
Artículos para la visión:
Asignación de $300 por año para artículos para la visión (tarjeta de beneficios flexibles)
Atención preventiva
$0
Atención de internación1,2
Atención de internación hospitalaria
$0 del día 1 en adelante
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para una internación hospitalaria dentro de la red.
Centro de enfermería especializada
$0 por día por los días 1 a 100
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF).
Beneficios de medicamentos recetados
Preferred
Estándar
Deducible de medicamentos recetados
Sin deducible
Cobertura inicial (provisión para 30 días como máximo)**3
Nivel 1 (genérico preferido)
n/c
Copago de $0
Nivel 2 (genérico no preferido)
n/c
Copago de $0
Nivel 3 (de marca preferida)
n/c
Copago de $0
Nivel 4 (medicamento de marca no preferida)
n/c
Copago de $0
Nivel 5 (nivel de especialidad)
n/c
Copago de $0
Pedido por correo (provisión para 90 días)
n/c
Copago de $0 para los niveles 1 y 2
Tiempo sin cobertura
n/c
Copago de $0
Documentos del plan
* Su prima puede ser mayor que este importe según su nivel del programa de subsidios por bajos ingresos (LIS, por sus siglas en inglés). Si usted es elegible para la asistencia de costos compartidos de Medicare con Medicaid, paga $0 por su deducible, visitas al consultorio médico e internaciones. Si pierde su Medicaid, será responsable de pagar los copagos.
** Debe recibir subsidio por bajos ingresos (LIS, por sus siglas en inglés) o ayuda adicional para recibir la asignación para comestibles y artículos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés), así como copagos de $0 para medicamentos de la Parte D.
1 El máximo de bolsillo incluye solamente servicios cubiertos por Medicare. Es el máximo que un miembro pagaría por estos servicios durante un año calendario. Debe recibir toda la atención de rutina a través de los proveedores del plan, a menos que seleccione el plan BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Extra, BlueCHiP for Medicare Preferred (HMO-POS) o HealthMate for Medicare (PPO). Si selecciona los planes BlueCHiP for Medicare Value, BlueCHiP for Medicare Extra, BlueCHiP for Medicare Preferred o HealthMate for Medicare, puede costarle más obtener atención con los proveedores fuera de la red, excepto atención urgente o de emergencia, ambulancia o servicios de diálisis.
2 Puede requerirse una autorización previa. La revisión puede incluir, entre otros aspectos, autorización previa o tratamiento continuo por parte del plan o de un representante del plan. Comuníquese con el plan para obtener más detalles.
3 Debe recurrir a las farmacias de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados, excepto en circunstancias que no son de rutina, y pueden aplicarse limitaciones y restricciones. Consulte el Resumen de Beneficios o la Evidencia de Cobertura para obtener información sobre la repartición de costos de medicamentos recetados en un entorno de atención a largo plazo, pedido por correo y provisiones de venta minorista extendidas, así como información detallada sobre beneficios con respecto a la etapa de cobertura inicial, etapa de tiempo sin cobertura y etapa de cobertura para catástrofes.