BlueCHiP para Medicare Value

BlueCHiP for Medicare

Value

Considere este plan si el costo es más importante para usted. Este plan, que combina una prima mensual de $0 con la red de Medicare Advantage más grande del estado, brinda beneficios integrales, flexibilidad de la red y numerosas ventajas adicionales, como una nueva tarjeta de beneficios flexibles y un reembolso de bienestar anual.

Prima mensual de $0
$0 de copago para visitas a médicos de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) de hogares de salud centrado en el paciente (PCMH, por sus siglas en inglés)
$30 por visita al especialista
$0 por análisis de laboratorio/radiografías
$0 por evaluaciones de audición y visión de rutina
$0 por visitas virtuales a médicos las 24 horas del día, los 7 días de la semana
Cobertura fuera de la red
$0 de deducible para medicamentos
Copagos de $0 por medicamentos recetados de Nivel 1 y Nivel 2 en farmacias preferidas
Copago de $20 para suministros de insulina (provisión de 30 días) con el Programa de Ahorros en Insulina*
Cobertura dental incorporada
Beneficio para artículos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) de $60 por trimestre (tarjeta de beneficios flexibles)
$100 de reembolso de bienestar anual
Asignación de $200 por año para servicios odontológicos, de audición y de visión (tarjeta de beneficios flexibles)
$0 por beneficio de actividad física
$0 por viajes
$0 por servicios de recuperación con un compañero
$15 por beneficio de acupuntura
$50 de reembolso del cuidador
Copago fijo en dólares por cirugía ambulatoria
60 horas al año de ayuda para el hogar

¿Reúne los requisitos para ayuda adicional o Medicaid?

Tenemos opciones para usted

¿Necesita ayuda?
Llame al 1-800-505-2583 (TTY: 711).

Prima mensual

$0^.00

Inscribirse ahora

Regrese al inicio del periodo de elección anual (15 de octubre) para seleccionar un plan e inscribirse.

Qué tiene cobertura

Verifique si su médico y farmacia están dentro de la red
Buscar proveedores

Beneficios médicos y hospitalarios

Atención y servicios ambulatorios^1,2

Ambulancia

$150 por viaje

Servicios dentales

Cubiertos por Medicare:
Dentro de la red: 20 % del costo
Fuera de la red: 20 % del costo
Preventivos: $0
Integrales: 50 % del costo para servicios cubiertos
Límite de $1,000 en todos los servicios dentales cubiertos para servicios dentales preventivos e integrales. Todos los servicios preventivos e integrales deben brindarse a través de un dentista dentro de la red contratado por el plan.

Provisiones y servicios para la diabetes

Dentro de la red: $0
Fuera de la red: 20 % del costo
Debe usar los medidores y las tiras reactivas OneTouch designados por el plan.

Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías

Dentro de la red:
$0 por servicios de laboratorio
$0 por radiografías y pruebas de diagnóstico
$150 por servicios de radiología de alta tecnología (por ejemplo, imágenes por resonancia magnética [MRI, por sus siglas en inglés])
Fuera de la red: 20 % del costo

Cuidado de emergencia

Copago de $90 por visita
Si lo internan en el hospital dentro de las 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo por el cuidado de emergencia.

Servicios auditivos

Examen auditivo de rutina:
Dentro de la red: $0
Fuera de la red: 20 % del costo
Examen auditivo que no es de rutina:
Dentro de la red: Copago de $30 por visita
Fuera de la red: 20 % del costo
Audífonos:
Copago de $200 a $1,675 por audífonos (2 audífonos cada 3 años)

Hospital/consultorio de atención ambulatoria

Dentro de la red: Copago de hasta $250 por visita
Fuera de la red: 20 % del costo

Visita al médico de atención primaria

Dentro de la red: Copago de $0 para visitas a hogares de salud centrados en el paciente (PCMH, por sus siglas en inglés) o de $30 para visitas que no son PCMH
Fuera de la red: 20 % del costo

Visita al especialista

Dentro de la red: Copago de $30 por visita
Fuera de la red: 20 % del costo
Se requiere derivación para visitas a especialistas.

Visitas de visión

Examen de visión de rutina:
Dentro de la red: $0
Fuera de la red: 20 % del costo
Examen de visión que no es de rutina:
Dentro de la red: Copago de $30 por visita
Fuera de la red: 20 % del costo
Artículos para la visión: Asignación de $200 por año para servicios odontológicos, de audición y de visión (tarjeta de beneficios flexibles)

Atención preventiva

Dentro de la red: $0
Fuera de la red: 20 % del costo

Atención de internación^1,2

Atención de internación hospitalaria

Dentro de la red: Copago de $375 por día por los días 1 a 5. $0 por más de 6 días
Fuera de la red: 20 % del costo
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para una internación hospitalaria dentro de la red.

Centro de enfermería especializada

Dentro de la red:
Copago de $0 por día por los días 1 a 20
Copago de $180 por día por los días 21 a 45
Copago de $0 por día por los días 46 a 100
Fuera de la red: 20 % del costo
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés)

Beneficios de medicamentos recetados

Deducible de medicamentos recetados

Sin deducible

Cobertura inicial (provisión para hasta 30 días)³

Nivel 1 (genérico preferido)

Copago de $0

Copago de $8

Nivel 2 (genérico no preferido)

Copago de $0

Copago de $16

Nivel 3 (de marca preferida)

Copago de $47

Nivel 4 (medicamento de marca no preferida)

Copago de $100

Nivel 5 (nivel de especialidad)

33 % del costo

Pedido por correo (provisión para 90 días)

$0 para los niveles 1 y 2

Programa de Ahorros en Insulina*

$20 (30 días)

Documentos del plan

* El Programa de Ahorros en Insulina no está disponible para los miembros que califican para un subsidio por bajos ingresos (LIS, por sus siglas en inglés).

¹ El máximo de bolsillo incluye solamente servicios cubiertos por Medicare. Es el máximo que un miembro pagaría por estos servicios durante un año calendario. Debe recibir toda la atención de rutina a través de los proveedores del plan, a menos que seleccione el plan BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Extra, BlueCHiP for Medicare Preferred (HMO-POS) o HealthMate for Medicare (PPO). Si selecciona los planes BlueCHiP for Medicare Value, BlueCHiP for Medicare Extra, BlueCHiP for Medicare Preferred o HealthMate for Medicare, puede costarle más obtener atención con los proveedores fuera de la red, excepto atención urgente o de emergencia, ambulancia o servicios de diálisis.

² Puede requerirse una autorización previa. La revisión puede incluir, entre otros aspectos, autorización previa o tratamiento continuo por parte del plan o de un representante del plan. Comuníquese con el plan para obtener más detalles.

³ Debe recurrir a las farmacias de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados, excepto en circunstancias que no son de rutina, y pueden aplicarse limitaciones y restricciones. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener información sobre la repartición de costos de medicamentos recetados en un entorno de atención a largo plazo, pedido por correo y provisiones de venta minorista extendidas, así como información detallada sobre beneficios con respecto a la etapa de deducible, la etapa de cobertura inicial, la etapa de tiempo sin cobertura y la etapa de cobertura para catástrofes.