BlueRI for Duals

BlueRI for Duals (HMO D-SNP)

Nuevo para 2022

Este plan ofrece MÁS beneficios por $0 a los miembros que están inscritos en Medicare y Medicaid, todos coordinados por un equipo de atención dedicado que facilita el acceso a atención y servicios de alta calidad.

  • Prima mensual de $0
  • Copago de $0 para visitas al médico de atención primaria (PCP) y al especialista
  • $0 por análisis de laboratorio/radiografías
  • $0 por mes como beneficio para actividad física
  • $0 por viajes
  • $0 de deducible para medicamentos
  • Copagos por medicamentos con receta para el nivel 1 y el nivel 2 por $0
  • $0 por visitas virtuales a médicos las 24 horas del día, los 7 días de la semana
  • $0 por servicios de recuperación con un compañero
  • Beneficio de acupuntura por $0
  • Salud en el hogar no especializada por $0
  • Audífonos por $0
  • $100 de reembolso del cuidador
  • Reembolso de bienestar anual de $200
  • Beneficios para artículos de venta libre (OTC) de $275 por trimestre
  • Asignación de $300 por año para artículos para la visión
  • Cobertura dental incorporada

Prima mensual

$0.00


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Beneficios médicos y hospitalarios

Cobertura

Copagos y detalles

Atención y servicios ambulatorios1,2

Ambulancia

$0

Servicios dentales

Cubiertos por Medicare: $0
Preventivos: $0
Integrales: $0
Límite de $3,000 en todos los servicios dentales cubiertos para servicios dentales preventivos e integrales. Todos los servicios preventivos e integrales deben brindarse a través de un dentista dentro de la red contratado por el plan.

Provisiones y servicios para la diabetes

Dentro de la red: $0
Debe usar los medidores y las tiras reactivas OneTouch designados por el plan.

Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías

$0 por servicios de laboratorio
$0 por radiografías y pruebas de diagnóstico
$0 por servicios de radiología de alta tecnología (por ejemplo, imágenes por resonancia magnética)

Cuidado de emergencia

$0

Hospital/consultorio de atención ambulatoria

$0

Servicios auditivos

Examen auditivo de rutina: $0
Examen auditivo que no es de rutina: Copago de $0
Audífonos:
$0 por audífonos (2 audífonos cada 3 años)

Visita al médico de atención primaria

$0

Visita al especialista

$0

Visitas de visión

Examen de visión de rutina: $0
Examen de visión que no es de rutina: $0
Artículos para la visión:
Nuestro plan paga hasta $300 todos los años para anteojos.

Atención preventiva

$0

Atención de internación1,2

Atención de internación hospitalaria

$0 del día 1 en adelante
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para una internación hospitalaria dentro de la red.

Centro de enfermería especializada

$0 por día por los días 1 a 100
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF).

Beneficios de medicamentos recetados

Preferred

Estándar

Deducible de medicamentos recetados

Sin deducible

Cobertura inicial (provisión para hasta 30 días)3

Nivel 1 (genérico preferido)

n/c

Copago de $0

Nivel 2 (genérico no preferido)

n/c

Copago de $0

Nivel 3 (de marca preferida)

n/c

Siga sus copagos de “Ayuda adicional”

Nivel 4 (medicamento de marca no preferida)

n/c

Siga sus copagos de “Ayuda adicional”

Nivel 5 (nivel de especialidad)

n/c

Siga sus copagos de “Ayuda adicional”

Pedido por correo (provisión para 90 días)

n/c

$0 para los niveles 1 y 2

1 El máximo de bolsillo incluye solamente servicios cubiertos por Medicare. Es el máximo que un miembro pagaría por estos servicios durante un año calendario. Debe recibir toda la atención de rutina a través de los proveedores del plan, a menos que seleccione el plan BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Extra, BlueCHiP for Medicare Preferred (HMO-POS) o HealthMate for Medicare (PPO). Si selecciona los planes BlueCHiP for Medicare Value, BlueCHiP for Medicare Extra, BlueCHiP for Medicare Preferred o HealthMate for Medicare, puede costarle más obtener atención con los proveedores fuera de la red, excepto atención urgente o de emergencia, ambulancia o servicios de diálisis.

2 Puede requerirse una autorización previa. La revisión puede incluir, entre otros aspectos, autorización previa o tratamiento continuo por parte del plan o de un representante del plan. Comuníquese con el plan para obtener más detalles.

3 Debe recurrir a las farmacias de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados, excepto en circunstancias que no son de rutina, y pueden aplicarse limitaciones y restricciones. Consulte el Resumen de Beneficios o la Evidencia de Cobertura para obtener información sobre la repartición de costos de medicamentos recetados en un entorno de atención a largo plazo, pedido por correo y provisiones de venta minorista extendidas, así como información detallada sobre beneficios con respecto a la etapa de cobertura inicial, etapa de tiempo sin cobertura y etapa de cobertura para catástrofes.

2022
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