BlueCHiP for Medicare
Value
Este plan, que combina una prima mensual baja con nuestra red tradicional de BlueCHiP for Medicare, brinda beneficios integrales, flexibilidad de la red y numerosas ventajas adicionales, como un reembolso de bienestar anual, reembolso del cuidador y rastreador de actividad física.
- Prima mensual de $0
- Copago de $0 para visitas a médicos de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) de hogares de salud centrado en el paciente (PCMH, por sus siglas en inglés)
- $0 por evaluaciones de audición y visión de rutina
- $0 por análisis de laboratorio/radiografías
- $0 por beneficio de actividad física
- $0 por viajes
- $0 de deducible para medicamentos
- Copagos de $0 por medicamentos recetados de Nivel 1 y Nivel 2 en farmacias preferidas
- $0 por visitas virtuales a médicos las 24 horas del día, los 7 días de la semana
- $0 por servicios de recuperación con un compañero
- $15 por beneficio de acupuntura
- $30 por visita al especialista
- $50 de reembolso del cuidador
- Beneficio para artículos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) de $60 por trimestre
- Asignación de $150 por año para artículos para la visión
- Reembolso de bienestar anual de $200
- Copago fijo en dólares por cirugía ambulatoria
- Un rastreador de actividad física
- Cobertura dental incorporada
- Cobertura fuera de la red
Si elige este plan y selecciona un proveedor de Oak Street Health, será elegible para el ACCESS Program. Este programa proporciona un acceso sin parangones a la atención en Ocean State; todo mientras se ajusta a sus necesidades y su presupuesto únicos.
Prima mensual
$0.00
Regrese al inicio del periodo de elección anual (15 de octubre) para seleccionar un plan e inscribirse.
Qué tiene cobertura
Verifique si su médico y farmacia están dentro de la red
Buscar proveedores
Beneficios médicos y hospitalarios
Cobertura
Copagos y detalles
Atención y servicios ambulatorios1,2
Ambulancia
$150 por viaje
Servicios dentales
Cubiertos por Medicare:
Dentro de la red: 20 % del costo
Fuera de la red: 20 % del costo
Preventivos: $0
Integrales: 50 % del costo para servicios cubiertos
Límite de $1,000 en todos los servicios dentales cubiertos para servicios dentales preventivos e integrales. Todos los servicios preventivos e integrales deben brindarse a través de un dentista dentro de la red contratado por el plan.
Provisiones y servicios para la diabetes
Dentro de la red: $0
Fuera de la red: 20 % del costo
Debe usar los medidores y las tiras reactivas OneTouch designados por el plan.
Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías
Dentro de la red:
$0 por servicios de laboratorio
$0 por radiografías y pruebas de diagnóstico
$150 por servicios de radiología de alta tecnología (por ejemplo, imágenes por resonancia magnética [MRI, por sus siglas en inglés])
Fuera de la red: 20 % del costo
Cuidado de emergencia
Copago de $90 por visita
Si lo internan en el hospital dentro de las 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo por el cuidado de emergencia.
Servicios auditivos
Examen auditivo de rutina:
Dentro de la red: $0
Fuera de la red: 20 % del costo
Examen auditivo que no es de rutina:
Dentro de la red: Copago de $30 por visita
Fuera de la red: 20 % del costo
Audífonos:
Copago de $200 a $1,675 por audífonos (2 audífonos cada 3 años)
Hospital/consultorio de atención ambulatoria
Dentro de la red: Copago de hasta $300 por visita
Fuera de la red: 20 % del costo
Visita al médico de atención primaria
Dentro de la red: Copago de $0 para visitas PCMH o de $35 para visitas no PCMH
Fuera de la red: 20 % del costo
Visita al especialista
Dentro de la red: Copago de $30 por visita
Fuera de la red: 20 % del costo
Se requiere derivación para visitas a especialistas.
Visitas de visión
Examen de visión de rutina:
Dentro de la red: $0
Fuera de la red: 20 % del costo
Examen de visión que no es de rutina:
Dentro de la red: Copago de $30 por visita
Fuera de la red: 20 % del costo
Artículos para la visión: Nuestro plan paga hasta $150 todos los años para gafas
Atención preventiva
Dentro de la red: $0
Fuera de la red: 20 % del costo
Atención de internación1,2
Atención de internación hospitalaria
Dentro de la red: Copago de $365 por día por los días 1 a 5 $0 por más de 6 días
Fuera de la red: 20 % del costo
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para una internación hospitalaria dentro de la red.
Centro de enfermería especializada
Dentro de la red:
Copago de $0 por día por los días 1 a 20
Copago de $160 por día por los días 21 a 45
Copago de $0 por día por los días 46 a 100
Fuera de la red: 20 % del costo
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés)
Beneficios de medicamentos recetados
Preferred
Estándar
Deducible de medicamentos recetados
Sin deducible
Cobertura inicial (provisión para hasta 30 días)3
Nivel 1 (genérico preferido)
Copago de $0
Copago de $8
Nivel 2 (genérico no preferido)
Copago de $0
Copago de $16
Nivel 3 (de marca preferida)
Copago de $47
Copago de $47
Nivel 4 (medicamento de marca no preferida)
Copago de $100
Copago de $100
Nivel 5 (nivel de especialidad)
33 % del costo
33 % del costo
Pedido por correo (provisión para 90 días)
$0 para los niveles 1 y 2
1 El máximo de bolsillo incluye solamente servicios cubiertos por Medicare. Es el máximo que un miembro pagaría por estos servicios durante un año calendario. Debe recibir toda la atención de rutina a través de los proveedores del plan, a menos que seleccione el plan BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Extra, BlueCHiP for Medicare Preferred (HMO-POS) o HealthMate for Medicare (PPO). Si selecciona los planes BlueCHiP for Medicare Value, BlueCHiP for Medicare Extra, BlueCHiP for Medicare Preferred o HealthMate for Medicare, puede costarle más obtener atención con los proveedores fuera de la red, excepto atención urgente o de emergencia, ambulancia o servicios de diálisis.
2 Puede requerirse una autorización previa. La revisión puede incluir, entre otros aspectos, autorización previa o tratamiento continuo por parte del plan o de un representante del plan. Comuníquese con el plan para obtener más detalles.
3 Debe recurrir a las farmacias de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados, excepto en circunstancias que no son de rutina, y pueden aplicarse limitaciones y restricciones. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener información sobre la repartición de costos de medicamentos recetados en un entorno de atención a largo plazo, pedido por correo y provisiones de venta minorista extendidas, así como información detallada sobre beneficios con respecto a la etapa de deducible, la etapa de cobertura inicial, la etapa de tiempo sin cobertura y la etapa de cobertura para catástrofes.
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